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malade succomber pendant l'opération; pourtant on a enregistré quelques succès : en 1829 Sisco, en juin 1857, Syme (d'Edimbourg), pratiquèrent cette ligature et le résultat fut heureux (Muratet).

Une seconde méthode, celle d’Anel, consiste à poser deux ligatures au-dessous du sac et à lier l'artère entre les deux. Cette opération, dit Muratet, présente beaucoup de gravité. Un grand nombre d’opérés succombent par suite d'accidents cérébraux attribuables à la perversion du fonctionnement du cerveau à la suite de la modification apportée à la circulation intra-crânienne (hémiplégie du côté opposé, dyspnée et accès de suffocation, phénomènes nerveux graves, suppuration du sac et hémorrhagie). Sur 47 cas, d’après Broca, cette méthode a donné 21 cas de mort, 2 récidives et 24 guérisons dont quelques-unes ne sont pas tout à fait certaines. La mort a été occasionnée cinq fois par des accidents cérébraux, trois fois par la dyspnée et accès de suffocation, une fois par des accidents pulmonaires tardifs, deux fois par affaiblissement graduel, une fois par suppuration du sac, sept fois par hémorrhagie (Muratet).

Une troisième et dernière méthode, celle de Brasdor, consiste à lier l'artère entre le sac et la périphérie; elle présente les mêmes dangers que la précédente et elle compte autant d'insuccès (4 sur 9). Elle paraît avoir été employée une seule fois en France par Colson (de Noyon). Le malade guérit mais un abcès entraina la perte de l’œil (Muratet).

Malgré tout, et malgré surtout les accidents graves sur lesquels nous reviendrons plus loin, nous avons relevé au cours de nos recherches plusieurs cas de succès nets et durables. Le Fort lia successivement les deux carotides primitives chez un malade porteur d’un anévrysme artério-veineux de la carotide interne dans le sinus caverneux qui en retira une grande amélioration. Karewski lia les carotides primitive, interne et externe du côté droit pour une tumeur anévrysmale qu'il extirpa ensuite; il n'y eut pas de complications et le malade guérit en 15 jours. Prosser lia la carotide primitive droite chez une malade de 70 ans, sans remarquer de troubles consécutifs

quelconques. Reclus fit la même opération pour un anévrysme arlério-veineux de la carotide interne et du sinus caverneux consécutif à une chute sur la tête. Lamboni {de Conegliano) lia la carotide interne, chez le malade d’Angelo del Fabro avec un plein succès: Clémenti (de Catane), avec une égale réussite, plaça üne ligature sur la carotide primitive sans complications ultérieures.

Ce sont là certes des cas encourageants et si des accidents peuvent éclater, comme chez le malade de Dubreuil, ils ne doivent pas éclipser les nombreux cas de succès signalés par les auteurs. D'ailleurs, les stalisliques de Delbet montrent que la ligature, dans le traitement des anévrysmes, donne des succès de plus en plus nombreux.En 1888, la mortalité élait de 11,32 pour 100, en 1895 de 8,3 seulement.

Une question se pose maintenant. Quel vaisseau doit-on lier, carotide interne ou carotide primitive ? Il est assez difficile de donner une ligne de conduite générale; cela dépend des cas et aussi des circonstances. Si la tumeur siège assez haut'laissant un segment artériel sain entre elle et la carotide primitive, la ligature d’Anel sera préférable; et cependant, surtout si l’anévrysme est sous la dépendance de l'artérite chronique, ne vaudrait-il pas mieux lier d'emblée la carotide primitive, pour prévenir une récidive au point de la bifurcation, lieu d'élection des ectasies carotidiennes, même indépendantes des lésions anatomopathologiques ? D'autre part, dans les cas urgents, n'est-il pas plus aisé d'opérer sur la carotide primitive ? Au fond d’une incision forcément assez limitée, à laquelle des deux carotides, interne ou externe, a-t-on affaire ?

Tillaux a insisté sur la difficulté de la reconnaissance et cela à juste titre ; la carotide primilive ne prête pas à confusion et c’est elle que devra rechercher le chirurgien surtout, lorsque la vie du malade est menacée par une hémorrhagie soudaine. Encore devra-t il se méfier des anomalies possibles : la bifureation du tronc carotidien peut se faire parfois très (ôt et dans ce cas l'incision classique pour la recherche de la carotide primilive ne fera découvrir que la carolide interne ; la prudence

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commande, comme l'ont démontré les recherches de Saint-Martin, d'étendre de 10 à 15 millimètres l’incision vers le bas, et parfois davantage. D'autre part, à la séance de la Société de chirurgie du 20-mars 1901, M. Delens, comparant entre eux les procédés divers d'intervention (électrolyse, extirpation, ligature), donnait le choix à la ligature de la carotide primitive, et non pas de la carotide interne seule, car le sang pourrait conlinuer à affluer dans le sac par la carotide externe et ses branches (art. Thyroïdienne supérieure, faciale, angulaire).

En tout état de cause, la ligature de la carotide primitive semble donc être le traitement du choix. Quelques auteurs, Langenbuch entre autres, en raison surtout de l’âge des malades, ont préféré employer le rétrécissement du calibre du vaisseau par une anse de fil de soie pour diminuer l’ondée sanguine. C’est en effet une précaution recommandable chez les sujets enclins aux vertiges et aux syncopes, et chez lesquels une ligature radicale ferait craindre les dangers de l’anémie aiguë cérébrale,

Le cerveau est en effet un organe délicat et on ne peut évidemment supprimer tout d’un coup l'apport d’une quantité de sang aussi considérable que celle fournie par la carotide interne sans qu'il réagisse à sa façon. Il est cependant vrai d'ajouter que la circulation du cerveau est mise à l’abri d’une interruption complète par le polygone de Willis qui fait les frais de la circulation collatérale. Les carotides droite et gauche communiquent entre elles à la fois par les branches collatérales de la carotide externe et par les vaisseaux intracrâniens; le polygone de la base établit de nombreuses anastomoses entre la vertébrale et la carotide intracrânienne. Aussi ne constate-t-on jamais après la ligature de la carotide primitive des accidents semblables à ceux qui surviennent dans les membres à la suite de la ligature de leur artère principale (Muratel).

D'autre part, rarement il est vrai, puisque deux cas seulement ont été observés, la circulation carotidienne peut se rétablir au bout de quelque temps. Chez un enfant de 11 mois atteint d’angiome du cou, traité en vain par des injections de perchlo-

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rure de fer, Bertin de Gray lia la carotide primitive; deux ans après, il constala la reproduction d’une petite carotide à battements très visibles. Duplouy à observé un fait analogue chez un matelot dont il put faire l’autopsie; onze ans après la ligature de la carotidé primitive existait une autre carotide du volume de la radiale.

Nous allons maintenant étudier les accidents les plus fréquents que l'on peut observer à la suile de la ligature de la carotide primitive. Ce sont :

1° Les vertiges, le délire, la céphalalgie du côté opéré; les convulsions ont élé signalées par Pierre Delbet, Ehrmann ct Dubreuil, On a même parfois observé la chute complète du système pileux du côté de la ligature (Ehrmann). Ces accidents annoncent une pertubation assez grave dans les fonctions du cerveau ; ils doivent être pris en sérieuse considération (Muratet).

2° La syncope apparait d'ordinaire au moment où l’on serre le fil (Delbet). Elle peut disparaître (Hutton, Gordon, Buch) ou bien peut laisser une faiblesse passagère de la vue, ou une dysphagie temporaire (Molina). Parfois elle aboutit au coma et à la mort (Delbet).

3° Le coma avec ou sans délire a élé observé six fois sur 187 cas (Ehrmann). Il est assez rare heureusement; Rossi l'observa au bout du sixième jour, Rey cinq ou six heures après l'opération, Reïlly (de Dublin) Le neuvième jour (Muratet).

4° Des accidents divers, contraction de la pupille, cécité, convulsions des muscles de l'orbite, suppuralion du globe, ont été relevés par Pierre Delbet, Coates, Fox et Sédillot. L’anémie cérébrale aiguë, due à l'obturation pathologique de l’autre carotide, a été signalée par Ehrmann. Des troubles laryngés et pulmonaires avec dyspnée, loux quinteuse, sécrétions bronchiques exagérées, crises de suffocation et asphyxie mortelle peuvent parfois dominer la scène (Delbet). Une lésion accidentelle du preumogastrique au cours de l'intervention explique ces derniers accidents (cas de Dubreuil).

5° Des troubles oculaires beaucoup plus sérieux peuvent se manifester. Deux ligatures faites par Siegriest, pour un cancer de la base de la langue et un exophtalmos pulsatile, ont amené

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des résultats désastreux : abolition de la vision dès le lendemain de l'intervention pour le premier cas, quelques jours après pour le second. L’ophtalmoscope montra d'abord un amincissement des artères, de l’atrophie papillaire et une pigmentation noire de la rétine. L'auteur pensa qu'il s'agissait d’embolie de l'artère ophtalmique ou de l'artère centrale de la rétine. Barnard, Rugby et Colson (de Noyon) ont publié des cas analogues.

6° L'hémiplégie à type Millard-Gübler est certainement l’aceident le plus fréquent. Pierre Delbet l’a notée 28 fois sur 187 cas, contre deux seulement de la variété homonyme. Le côté de la face alteint est toujours celui correspondant à la ligature (Muratet).

Quoi qu'il en soit, son apparition assombrit le pronostic, car tous les opérés qui en ont été atteints ont généralement succombé (Muratet). Elle est presque toujours précédée d’autres accidents nerveux, tels que délire, convulsions, stupeur, surdité, coma. Ebrmann (d'Alger), pour donner une cause à ces divers accidents, attribue un rôle important au calibre des artères communicantes du polygone de Willis, dont l’exiguité peut compromettre la circulation cérébrale dans la partie correspondant à la carotide obstruée. D'après lui, ces cas seraient fréquents (19 à 20 p. 100). L'innocuité d’une première ligature fait présumer de grandes chances pour le succès d’une ligature éventuelle sur l’autre carotide, car elle est l’expression de l'existence d’artères communicantes volumineuses, tout au moins suffisantes. On n’a pu et on ne peut étudier sur les animaux les effets de l'interruplion de la circulation carotidienne, vu l'importance plus considérable qu'a chez eux la circulation vertébrale.

En résumé, malgré la proportion élevée d'accidents consécutifs à son emploi (22,4 p. 100 d’après Ehrmann), la ligature reste le procédé de choix. On ne peut a priori prévoir les complications qu'elle entrainera; le chirurgien s’attachera à poser d’abord le diagnostic, en utilisant tous les procédés d’investigation que nous avons un à un énumérés et étudiés. Enfin, lorsque son intervention sera nécessaire, il procèdera à une ligature soigneuse, en évitant d'y englober les filets nerveux voisins ou même de les léser, pour éviter une partie des complications observées et qu'il appartient à lui de ne pas provoquer.

Observations.