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effet que sur 100 anévrysmes, l'aorte intervient pour 42, la poplitée 25, la fémorale 11, les carotides 4,5, la sous-clavière 4, le tronc brachio-céphalique 3,5 et l’axillaire 3. Encore englobet-on dans cette statistique les cas communs aux trois carolides, primilive, externe et interne. Les cas relalifs à celte dernière doivent être, d'après ces données, d’une rareté facile à supposer (Muratet).

B. Le voisinage d'un plan osseux.

Lorsqu'une artère, à chaque battement, à chaque effort musculaire, vient heurter un plan osseux, nous avons, dit Michaux, une condition éminemment favorable à déterminer une altération lente de ses parois, ou mieux à en favoriser le développement.

Barker a montré chez un sujet présentant une dégénérescence artérielle symétrique que les lésions étaient beaucoup plus marquées dans tous les points où les artères élaient en contact avec les os.

Poinsot a relevé dans les auteurs trois cas où un anévrysme de la sous-clavière ne pouvait s'expliquer que par l'existence d'une première côle surnuméraire. Roux à vu un anévrysme de l'artère axillaire conséculif à la pression d’une exostose. Dans un cas de Castle (de New-York), la pression d’un dentier aurait déterminé un anévrysme de l'artère palatine.

La carolide interne entre en contact avec des plans osseux en deux points différents. En arrière, elle chemine au devant des apophyses transverses de la colonne cervicale, mais à ce niveau elle est matelassée par le droit antérieur et le long du cou, qui amortissent les impulsions du cours du sang. Là n’est pas le point le plus intéressant. Il faut suivre l'artère plus haut, jusqu'à la face inférieure du rocher. À ce niveau, avant de s’engager dans.le canal carotidien, elle décrit une courbe parfois très considérable et se trouve appliquée contre la base du crâne (Gegenbaur). Le contact est direct et immédiat; le vaisseau rampe sur le périoste pendant 15 à 20 millimètres avant de disparaître dans le canal intrapétreux.

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Cette disposition, à notre avis, est une des plus importantes, car elle renferme avec elle une particularité anatomique qui doit très probablement jouer un rôle prépondérant dans les dilatations anévrysmales. Nous aurons l'occasion d'y revenir tout à l'heure.

C. L’histologie des parois artérielles au niveau des bifurcations.

D'après Le Dentu et P. Delbet, certaines artères paraissent avoir des points faibles qui deviennent plus facilement le siège d'anévrysmes. Le voisinage des bifurcations en est un. La raison de cette prédilection doit être cherchée dans des conditions anatomiques. Eppinger à constaté qu’en ces points l'appareil élastique et musculaire de la unique moyenne est moins développé. Il y a là évidemment un point de moindre résistance. Suivant Tillaux et Mac Clellan, au niveau de la bifurcation, la carotide primitive présente une légère dilatation, qui parait être un siège commun d'anévrysmes, mais celte petite dilatation n'est-elle pas elle-même un anévrysme en miniature dû justement à la faiblesse normale de la paroi artérielle en ce point ? D'ailleurs, dit Sébilleau, cette espèce de sinus carotidien n'existe point pendant les premières années de la vie; il se développe donc sous l'influence de la pression circulatoire. Ne faut-il pas tenir compte, en plus de ces données, de la bifurcation en ellemême? Il est manifeste qu’en ce point le sang ne s'écoule pas comme dans un tube rectiligne. Ne se passe-t-il pas là des phénomènes de balistique spéciaux constitués par le choc incessant de la colonne sanguine divisée violemment par l’éperon artériel, contre les parois vasculaires opposées, dans chacune des deux carotides secondaires ?

D. Les flexuosités du vaisseau.

Voici un facteur étiologique sur lequel aucun auteur n'insiste beaucoup. Brinswanger seul l’a noté d'une façon assez vague : la situation verlicale de l’artère, dit-il, la courbe qu'elle décrit à son origine et qui la rend presque perpendiculaire à la caro-

tide primitive expliquent suffisamment comment se développe le sinus artériel d’origine.

Il nous semble que l'on doive s'étendre davantage sur le rôle joué par les courbes vasculaires, surtout dans un vaisseau comme la carotide interne où l'impulsion sanguine est considéable, vu la proximité du cœur. Que se passe-t-il dans un cours d'eau au niveau d’une courbe ? Si le sol est très friable, et même s'il l’est peu, le lit est creusé davantage du côté de la rive à plus grand rayon; à force d’être creusée, elle finit par s'écrouler, d'où augmentation de la largeur du cours d’eau. Les phénomènes qui se passent dans les artères ne sont évidemment pas superposables; la paroi artérielle ne s'effondre pas, ou du moins pas d'emblée; elle se dilate d’abord; la force agissante est assimilable à celle de l'eau d’une rivière; la paroi du contenant, à moins d'être {rès malade, ne se désagrégera pas du premier coup, mais elle se dilatera avec d'autant plus de facilité qu'il existera des lésions pathologiques des tuniques artérielles permettant leur distension anormale. Le grand sinus aortique, très visible chez les vieillards, est dû à des phénomènes analogues, et peut êlre assimilé, nous ne dirons pas à un anévrysme, car nous supposons l'intégrité des parois vasculaires, mais à une ectasie véritable.

Or l'anatomie nous apprend que la carotide interne est éminemment flexueuse. Loin de suivre un trajet rectiligne, dit Pétrequin, elle décrit des flexuosités très prononcées destinées à modérer l'énergie de l'impulsion du sang sur le cerveau. Il ne faut pas chercher d’autres causes des flexuosités plus fortes chez l'enfant et chez le fœtus dont les centres nerveux crâniens, très développés en même temps que peu consistants, ont, surtout à cet âge, besoin d'être protégés contre la vélocité de la circulation. Je pense aussi qu’elles ont encore celui de se prêter sans {iraillements aux mouvements étendus de flexion latérale et surtout postérieure de la portion cervicale du rachis.

Ces courbes que décrit le vaisseau sont, d'après Cruveilhier, variables suivant les sujets. P. Poirier ajoute que plusieurs d’entre elles seraient assez accentuées pour faire saïilie du

côté du pharynx. Il y a là, disons-le incidemment, un sérieux motif pour être circonspect dans les interventions sur les parois pharyngiennes latérales et sur l'amygdale. Sébileau et Paul Poirier prétendent qu'il y a toujours assez d’espace entre les deux” “organes pour que la blessure de la carotide interne paraisse bien peu à craindre. Assurément. Mais peut-on prélendre, chez un sujet donné, avoir affaire à une carotide de trajet normal?

En dehors de ces sinuosités variables, deux autres méritent d’allirer notre attention, car elles sont constantes, nettement définies par les auteurs et leur situation propre jette un jour sur l'éliologie physique des anévrysmes, rôle d'autant plus majeur qu'à ces causes favorisantes s'en ajoutent quelques autres déjà étudiées, et qui, détail curieux, coïncident exactement comme siège anatomique, avec les deux courbes en question.

A son origine, la carotide interne décrit un arc antéro-interne dont le segment inférieur, situé en arrière de la carotide externe, la déborde en dehors légèrement, à telle enseigne qu'il est assez malaisé de savoir à laquelle des deux on a affaire lorsqu'il s'agit de pratiquer une ligature (Tillaux). Nous aurons l’occasion de revenir sur ce point à l’article du traitement. Ensuite, elle s'infléchit vers la profondeur pour disparaitre derrière la glande parotide. Cette première courbe est très accusée, à un tel point qu'à ce niveau elle est perpendiculaire à la carotide primitive (Sébileau). En cet endroit, comme l'ont noté Tillaux et Mac Clellan, il existe une légère eclasie qui semble être le point de départ fréquent d’anévrysmes. L’intensité seule de la courbe suffirait à expliquer la lendance à l'anévrysme, mais à cette cause vient se joindre celle de la proximité de la bifurcation qui entraine avec elle une structure histologique spéciale. Il n'est pas surprenant que les anévrysmes s’y développent, surtout lorsque des lésions anatomo-pathologiques viennent se surajouter aux condilions physiques préexistantes.

En second lieu, avant de s'engager dans le canal carotidien, le vaisseau décrit une courbe, dirigée tantôt en dedans, tantôt en dehors. Parfois cette courbure est très considérable; elle est appliquée contre le plan basilaire et sa convexité confine à

l'amygdale (Sébileau). Que de points intéressants dans celle disposilion ! Laïssons de côté le voisinage de l'amygdale. Envisageons simplement la disposition de l'artère. Deux détails doivent retenir notre altenlion: ils se rattachent à deux ordres de faits déjà étudiés : la courbure et le voisinage d’une surface osseuse. La courbure de l'artère n’est pas moins accusée ici qu'à son origine, élant appliquée contre la base du crâne, il y a un changement {olal de direction ou plutôt de plan, ce qui est encore plus important qu'un simple changement d’axe. D'un plan verlical, nous passons en effet & un plan horizontal, doublé d’un plan osseux, contre lequel viennent butter continuellelement les ondées sanguines. Donc, deux condilions favorisent l’ectasie : la courbure et le traumatisme local, répété à l'infini, contre un plan résistant.

E. Les mouvements de flexion; leur rôle possible.

A ces facteurs importants, il nous semble qu’un autre doive êlre ajouté : les mouvements de flexion latérale et surtout postérieure de la portion cervicale du rachis, dont Pétrequin à parlé à propos des sinuosités carolidiennes. Nous ne voulons pas parler des liraillements, ni de l’élongation de l'artère, anpibilés précisément par ces sinuosités. Mais il est à présumer qu'il existe un léger mouvement de glissement de l'artère sur le plan périostique pétreux inférieur pendant les mouvements de la tête sur la colonne cervicale. Dans son trajet intra-temporal, l'artère est maintenue immobile non seulement par le cylindre osseux qui la circonscrit, mais aussi par le ligament carotidien. L’orifice inférieur du conduit carotidien et la section de l'artère à son niveau se comportent comme un centre fixe qui entrainera le segment artériel sous-jacent à sa suile dans son déplacement. Ainsi, par exemple, dans la flexion latérale gauche de la tête, l'orifice inférieur du conduit carotidien se porte évidemment à droite; l'arc carotidien suit ce déplacement et doit vraisemblablement glisser sur la base du crâne. Il est difficile de vérifier le fait sur le cadavre, car on est privé d’un certain nombre de

conditions qui doivent entrer en ligne de compte sur le vivant (réplétion du vaisseau par le sang, tonicité musculaire).

Nous en avons terminé avec les considérations diverses qui semblent favoriser accessoirement le développement des anévrysmes de la carotide interne. Malgré leur nombre, les dilatalions d'ordre pathologique restent rares. Les statistiques montrent qu’elles se développent plus volontiers aux points où sont mullipliées les collatérales, aux points correspondants aux plis articulaires. Les causes que nous avons énumérées sont d'ordre anatomique pur. Au chapitre second, nous étudierons les causes générales qui sont certainement les plus importantes.