OBSERVATION I

(Due à l’obligeance de M. le docteur Ch. GarNiEr, sousdirecteur de l’Institut sérothérapique de l'Est.)

Le 15 janvier 1908 vint nous consulter un jeune homme de 24 ans, ouvrier électricien, qui souffrait depuis une dizaine de jours d’un mal de gorge persistant.

Nous connaissions déjà ce malade depuis plusieurs années et jusqu'alors, nous n'avions pas eu l’attention attirée du côté

de son rhino-pharynx. Nous savions, cependant, que ce jeune homme était sujet aux angines et aux inflammations catarrhales de la muqueuse pituitaire et, lors d'examens antérieurs, nous avions remarqué une hypertrophie légère du tissu limphoïde surtout marquée vers la région postérieure du rhino-pharynx. En outre, existaient des varicosités peu accentuées des veines de la paroi postérieure du pharynx et une tendance à l’inflammation chronique de la région.

Au dire de l'intéressé, cet état durait depuis longtemps et il en faisait la conséquence d’un traumatisme nasal survenu à l’âge de 12 ans. Ce traumatisme qui avait occasionné une fracture des os propres du nez portant principalement du côté gauche, avait eu comme conséquence une déformation du nez qui se manifestait extérieurement, ainsi qu’à l’intérieur des fosses nasales.

Le nez est aplati latéralement vers sa région moyenne du côté gauche, tandis que le lobule, du même côté, est déjeté à gauche et légèrement relevé. L'examen des fosses nasales permet de constater un rétrécissement assez marqué à gauche en rapport avec une saillie de la cloison et une tuméfaction irrégulière du cornet moyen.

A la suite de cette déformation, la respiration nasale est gênée et le maladeest obligé de tenir la bouche entr'ouverte pendant son sommeil. Cela explique la tendance à l'irritation chronique que présente la muqueuse pharyngée supérieure et l'apparition d'angines érythémateuses répétées.

Cette déformation pourrait aussi expliquer, dans une certaine mesure, la poussée de tuberculose pulmonaire qui fut constatée, il y a deux ans, chez ce malade. Nous fûmes déjà à ce moment appelé à le soigner. Les symptômes consistaient en fièvre vespérale peu élevée, anémie, toux légère, sans grande expectoration et surtout en sensation de fatigue et dépression considérable de l'état général. Il y avait un peu d’induration du sommet droit, manifestée par de l’inspiration saccadée avec quelques râles secs et de l'expiration renforcée et de la résonance de la voix. Tous ces signes mirent plu-

sieurs mois à disparaître et, actuellement, ce jeune homme a repris son poids primitif et ne se plaint plus d'aucun trouble en rapport avec cette atteinte.

A eu la rougeole, dans les premières années, aïnsi que la varicelle. Pendant son temps de service militaire, atteinte de grippe bénigne, sans complications.

Maladie actuelle. — Au commencement du mois de janvier a eu la sensation de s’être refroidi. Petit à petit, s'installe une gêne dans la déglutition avec impression de raideur dans le cou et dans la nuque. Il semble qu’il existe un corps étranger au fond du gosier. La sensation gustative est fortement émoussée. En outre, s’installe du malaise et de la courbature qui incitent l'intéressé à venir consulter, d'autant qu’un traitement par les gargarismes boriqués est resté sans résultat.

Le 15 janvier. — L'examen de la gorge révèle une inflammation presque généralisée des amygdales et de tout listhme du pharynx.

Il existe dans toute cette région une rougeur diffuse, piquetée par places de petits mamelons plus érythémateux, correspondant à des hypertrophies de tissu lyÿmphoïde palatin. Le voile du palais est aussi pris et la luette augmentée de volume pend sur le dos de la langue. Les amygdales sont notablement augmentées de volume, mais d’une facon très irrégulière. Elles sont noueuses et ont un aspect un peu ficelé, avec des dépressions anfractueuses. L’amygdale droite surtout est hypertrophiée et, du fond d’une de ses cryptes, émerge, faisant hernie, un fragment de tissu tonsillaire en forme de verrue atteignant le volume d’un gros pois.

Les amygdales, comme d’ailleurs un peu aussi les piliers, sont légèrement indurés. La base de l’amygdale droite a une consistance presque ligneuse qui explique la sensation de gêne et de raideur ressentie par le malade. La région supérieure de l’isthme pharyngien avec le voile du palais et la luette sont plutôt œdémateux.

Ce qui attire surtout notre attention, ce sont de petits placards pseudo-membraneux d’aspect particulier qui sont disséminés par-dessus cet ensemble érythémateux,

Il existe deux petites taches de ce genre, de deux à trois millimètres «£ diamètre, sur l’amygdale droite. Sur l’'amygdale gauche, une seule plaque arrondie de quatre millimètres environ. C’est sur la face inférieure du voile du palais et sur la luette que cet enduit est le mieux marqué. Il s’étend là, irrégulièrement, en une mince pseudo-membrane s’arrêtant vers le bord droit de la luette où sa limite est tracée par un bord en contour géographique. À gauche, elle s’interrompt au-dessus du sommet des piliers. Deux ou trois parties érythémateuses, non recouvertes, apparaissent au milieu de la fausse membrane.

La fausse membrane est très mince, de coloration d’un blanc laiteux, avec caractère de transparence accusé, laissant deviner sous elle la coloration rosée de la muqueuse, tout en l’'estompant d’une irisation un peu bleutée.

Cet exsudat est fortement adhérent à la muqueuse sous: jacente, et il faut une pince ou une petite curette pour en détacher les fragments destinés à l'examen. Après cette opération, la muqueuse saigne un peu. Agitée dans l’eau, la parcelle d’exsudat ne se désagrège pas.

Il n'y avait aucun signe d’atteinte de l’état général, lequel était excellent. À part un peu de courbature et un léger mou-

vement fébrile (3793 le soir) qui ne dura que deux jours, les symptômes étaient exclusivement localisés. Pas d’augmentation de volume des ganglions. Nous avions constaté antérieurement que quelques-uns des ganglions cervicaux postérieurs étaient perceptibles à la palpation. Il ne nous sembla pas qu'ils aient à cette occasion grossi.

Le traitement institué consista en gargarismes à base d’eau oxygénée, collutoire à la glycérine résorcinée et enveloppement humide du cou.

L'examen bactériologique, sur lequel nous reviendrons de facon plus détaillée, indique la présence du pneumobacille de Friedlaender en culture pure, sans autre association microbienne.

Ajoutons que nous avions été incité à pratiquer cet examen

on

bactériologique, non par crainte d’avoir affaire au bacille de Lœffler, mais surtout en raison de l’aspect étrange de l’angine et des caractères assez particuliers des fausses membranes.

Le 20 janvier. — Il y a un léger amendement dans l’état général et la sensation de gêne à la déglution a un peu diminué. Les fausses membranes occupent, la même situation et la même étendue. Il y a un peu moins de rougeur au fond du pharynx, à l'endroit dépourvu d’exsudat membraneux.

Des cautérisations ponctuées sont faites sur les deux amygdales surtout du côté droit.

Le 21 janvier. — Les points cautérisés ne sont pas recouverts d’exsudat. Les fausses membranes amygdaliennes diminuent d'importance.

Le 24 janvier.— Nouvelle séance de cautérisation ponctuée des amygdales. Gargarisme et collutoire.

Le 28 janvier. — Il n’y a plus de gêne à la déglutition et les amygdales ont beaucoup perdu de leur volume. Les fausses membranes ont disparu à leur niveau. Seules persistent celles du voile du palais qui ont pourtant tendance à se restreindre.

Le 5 février. — Le malade qui a continué à se soigner à l’eau oxygénée et au collutoire résorciné ne trouve plus grand changement depuis le dernier examen. En effet, l’état est stationnaire depuis huit jours.

Le 20 février. — Les amygdales ont encore diminué de volume et leur surface est moins creusée et bosselée. Il y a encore de la rougeur du voile du palais et des piliers et une hypertrophie de la luette. La fausse membrane est localisée au milieu de la face inférieure du voile et sur la portion gauche de la luette. Ses caractères se sont peu modifiés. Elle est toujours aussi adhérente et aussi mince. Sa teinte est peut-être un peu plus crèmeuse. Le même traitement est conseillé.

$ mars. — La fausse membrane s’est un peu rétrécie et la luette s’est un peu rétractée. Les amygdales n’ont pas changé. Il y atoujours un peu d’érythème sur les piliers et sur le

voile, ainsi qu’au niveau des saillies lymphoïdes de la paroi pharyngienne où, le matin, au réveil s'accumulent des mucosités grisâtres de consistance muqueuse,

Le pneumobacille est encore présent à l’état de pureté au niveau de la fausse membrane.

On remplace le collutoire par un mélange de glycérine iodée.

20 mars, — Même état.

2 avril. — Etat stationnaire. L'exsudat membraneux semble s’effilocher sur les bords.

25 avril. — La fausse membrane ne persiste plus que sous

forme d'un petit point difhcile à délimiter.

Le pneumobacille est toujours présent.

2 mai. — La guérison est enfin obtenue, complète. L'état de la gorge est celui qui existait antérieurement conditionné par la déformation des fosses nasales.

Une culture faite avec un tampon de coton stérilisé, promené sur la gorge et sur les amygdales, ne permet plus de déceler le pneumobacille. Seuls apparaissent quelques cocci qui ne semblent pas différer de ceux qui peuvent normalement se rencontrer dans la cavité buccale.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — À l'examen direct, les fausses membranes colorées au violet de gentiane phéniqué révèlent la présence de nombreux bacilles ovalaires à leurs extrémités, assez trapus, groupés par deux ou par trois, bout à bout et semblant entourés d’une atmosphère plus pâle, donnant l’apparence d’une capsule. La capsule apparaît plus nette par la fuchsine phéniquée de Ziehl. Ce bacille semble être la seule espèc® existant sur la face profonde des strates fibrineuses. Quelques leucocytes et de rares hématies déformées. Le bacille ne garde pas le Gram.

Une de ces fausses membranes est ensemencée par stries successives sur deux tubes de sérum coagulé et

Un]

Sarre

ceux-ci sont mis à l’étuve à 35°. Au bout de vingt-quatre heures apparaissent de nombreuses petites colonies blanchâtres arrondies, de consistance un peu visqueuse et d'aspect brillant.

Ces colonies qui ont poussé en culture pure d'emblée sont constituées par un petit bacille court et trapu à extrémités émoussées, immobile, ne gardant pas Île Gram, formant des groupes de deux ou trois éléments unis bout à bout, et pour lesquels la coloration à la fuchsine diluée permet de déceler une capsule nette commune aux éléments lorsqu'ils sont unis.

Ce bacille paraît identique à celui. dont on a déjà constaté la présence à l'examen direct des fausses membranes.

On l’ensemence dans divers milieux pour en faire la détermination.

Sur bouillon peptonisé, trouble au bout de vingtquatre heures. Le trouble reste uniforme, épais, et s'accompagne de la formation d’un voile imperceptible, visqueux à la circonférence du ménisque. Dans les cultures un peu anciennes, le bouillon fonce et la densité du milieu paraît augmenter, en même temps que celui-ci prend une consistance visqueuse.

Le bouillon peptonisé lactosé vire au rouge au bout de vingt heures déjà.

Sur gélose, la culture n’a rien de car:ctéristique. Ce sont des colonies arrondies, blanchâtres à reflet grisbleuté et de consistance visqueuse. Les ‘portions confluentes ont un contour finement festonné.

Sur gélatine, le développement se fait assez lentement à la température du laboratoire.

En strie, on obtient une bande d'apparence muqueuse de coloration grisàtre à reflet brillant et bl:uté.

En piqüre, culture typique en clou à grosse tête, au

bout de quinze jours environ. La partie supérieure est largement étalée, avec des bords finement festonnés, à surface lisse, brillante et un peu irisée. La tige est formée de nombreuses colonies plus petites arrondies et qui sont garnies de courts appendices finement villeux.

Sur pomme de terre, duvet abondant grisâtre avec dégagement de nombreuses bulle; de gaz.

Sur agar glycériné, culture analogue à celle obtenue sur gélose, avec production de gaz qui fissurent le milieu.

Le lait est coagulé après trois semaines environ.

Enfin, un ensemencement sur bouillon glucosé permet de constater une fermentation gazeuse du milieu.

Le bacille est immobile et dépourvu de cils. La capsul: dans les cultures est peu apparente, sauf sur sérum.

Il s’agit donc bien de pneumobacille de Friedlaender.

Une inoculation de trois gouttes de culture en bouillon est faite à une souris blanche à la naissance de la queue. Mort en 26 heures, avec présence de bacilles à capsules nettes dans le sang et dans la rate. La mise en culture du sang reproduit les caractères décrits précédemment.

Le bacille peut encore être repiqué en bouillon au bout de six semaines.