X. — Diagnostic clinique

Il est naturel que le diagnostic clinique d’une affection aussi peu fréquente et aussi peu connue que l’angine à bacille de Friedlaender, ne soit pas commode à établir.

Peu nombreux sont les cliniciens qui ont eu sous les yeux, le sachant, des échantillons de cette variété d’inflammation de la gorge. Et cela tient à ce que beaucoup d'entre eux ne sont pas encore pénétrés de la nécessité de pratiquer ou de faire pratiquer l’examen bactériologique dans tous les cas d'angine indistinctement.

Il a pu arriver à ceux qui ne négligent pas ce moyen d'investigation de s’assimiler suflisamment les carac-

= Qù — tères objectifs de ces angines et de tirer parti de l’observation de leur évolution clinique, pour être à même, avant tout examen bactérioscopique, de reconnaître cliniquement l’angine à bacille de Friedlaender du type à tendance chronique.

Nicolle et Hébert disent que le fait, à leur connaissance, s’est produit deux fois. Nous avons vu que le D' Charles Garnier, dans notre observation IT, avait pensé qu’il pouvait avoir affaire aussi à du Friedlaender. Il faut ajouter qu'il venait d'observer récemment une angine de même nature dont il avait suivi avec intérêt la marche évolutive et examiné à plusieurs reprises Îla flore bactérienne.

Il sera difficile, néanmoins, pour ne pas dire impossible, de différencier, sans le secours du microscope et des cultures, les angines du type aigu.

Pour elles, le diagnostic devra fouiller toutes les variétés d’angines à fausses membranes actuellement connues, qui évoluent avec une certaine acuité de symptômes.

Nous ne voulons pas entamer, à leur sujet, un chapitre extrêmement intéressant et qui vaut à lui seul une longue étude. La discussion pécherait d’ailleurs un peu par la base, puisque nous avons déjà dit et nous répétons que, en matière d’angines, et surtout d’angines aiguës, l'observation clinique seule est boiteuse pour arriver au diagnostic. Pour Nicolle et Hébert, comme pour nous, il paraît impossible, à l'heure actuelle, qu’on puisse reconnaître, autrement que par lexamen bactériologique, l’angine à bacille de Friedlaender du type aigu.

La variété chronique est seule intéressante au point de vue du diagnostic clinique.

SU

La longue durée d’existence des fausses membranes, leur ténacité, leur résistance aux divers traitements, leur coloration blanc brillant avec reflets légèrement bleutés, leur cohérence, leur solide adhérence à la muqueuse sous-jacente, coïncidant avec l’absence de tout symptôme général et avec des signes fonctionnels peu ou pas marqués, en même temps qu'une intégrité relative du système ganglionnaire, tous ces signes peuvent mettre sur la voie du diagnostic.

Il faut alors étudier les signes différentiels qui permettent d'éliminer les autres types connus d’angines chroniques.

Tout d’abord; la présence de la fausse membrane, même en l'absence de symptômes généraux, alarme le malade et son entourage et, à juste titre aussi, le médecin traitant.

Le bacille de Lœffler, cependant, n'a pas coutume de respecter aussi entièrement l’état général de son support et il est exceptionnel que le bacille diphtérique vrai reste aussi longtemps inoffensif dans des fausses membranes d’angine. La diphtérie est donc à écarter de prime abord lorsque le médecin se trouve en face d’une angine trainante du type pneumobacillaire chronique.

La confusion est surtout possible avec l’amygdalite folliculaire, avec l’amygdalite chronique colibacillaire et avec l’affection connue sous le nom de pharyngomycose leptothrixique.

L'amygdalite folliculaire est assez bien caractérisée pour éviter de la méconnaitre. Elle se cantonne uniquement dans les amygdales et n'offre jamais de fausses membranes véritables. L'enduit amygdalien est formé de gros points jaunàtres, caséeux, plus ou moins saillants à leur superficie et qui, vers la profondeur,

he s’enfoncent dans les cryptes de l’amygdale d’où la pression peut les faire sortir. Ces masses caséeuses s’écrasent facilement sous le doigt en dégageant une odeur fétide. La fétidité de l'haleine se rencontre aussi fréquemment au cours de cette affection.

Les points caséeux se désagrègent dans l’eau, ils ne constituent pas une fausse membrane diphtéroïde.

Tous ces caractères ont manqué dans les observations d’angines pneumobacillaires qui auraient pu en imposer pour de l’amygdalite chronique folliculaire (observa- Dons LIT. -V,IXE

Il ne serait pas impossible, d’ailleurs, que cette aftection, dont l’origine microbienne évidente n’est point encore bien élucidée, ne puisse être due à l’action de plusieurs espèces parasitaires ; le bacille de Friedlaender serait peut-être alors, dans certains cas, l'agent pathogène de l'amygdalite folliculaire (Nicolle et Hébert).

L'amygdalite chronique colibacillaire, dont un cas a été bien étudié par Lermoyez, Helme et Barbier, offre des analogies plus frappantes avec les angines qui nous occupent. On y remarque un caractère de ténacité extrême, une résistance intensive aux divers traitements employés, une manifestation minime de symptomes locaux et l'absence de symptômes ganglionnaires. Il y a par contre intégrité des régions amygdaliennes et du pharynx, retentissement sur l’état général cessant momentanément après nettoyage des cryptes et, enfin, les lésions amygdaliennes ont un aspect assez particulier, bien que nullement caractéristique : exsudat de consistance demi-molle, coloration blanc mat formant de petits amas punctiformes émergeant hors des cryptes.

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Plusieurs points peuvent confluer et simuler une fausse membrane épaisse.

En résumé, c’est aussi par l'analyse bactérioscopique qu'est jugée l’amygdalite chronique colibacillaire. Et encore, faut-il pousser assez loin l'étude différentielle du bacille isolé des fausses membranes, si l’on se rappelle que nous avons fait remarquer au début de ce travail, les analogies nombreuses qui délient le bacille de Friedlaender au groupe du colibacille, et que nous avons insisté sur les confusions qui ont certainement dû se produire entre ces deux micro-organismes, à l’époque où la technique ne permettait pas encore de les différencier de façon certaine,

L'affection connue sous le nom de pharyngomycose leptothrixique n'est pas mise au point cliniquement, bactériologiquement. Nicolle et Hébert déclarent qu'il est impossible de la distinguer des diverses modalités d'angines à pneumobacille. Elie consiste en points blanchâtres ou jaurâtres plus ou moins étendus, siégeant sur les amygdales ou sur le pharynx buccal, quelquefois formés de houppes ou d’aiguillons durs et adhérents intimement à la muqueuse. Signes généraux à peu près nuls. Allure chronique avec tendance à la récidive.

Hébert donne comme signe distinctif le siège des points blancs qui occupent presque exclusivement l'intervalle des orifices cryptiques, tandis qu'ils sont audessus des cryptes dans l’angine à bacille de Friedlaender. Nos observations laissent voir que cette pierre de touche fragile est bien souvent en défaut.

Bactériologiquement, la pharyngomycose serait due au Leptothrix buccalis, mais on n’en a pas encore la preuve tirée des cultures et des inoculations aux animaux. Seul, l’examen histologique a montré une forte prédominance

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de filaments de Leptothrix dans les fausses membranes ; nous avons vu que nos observations II, IV, VI, VIII, XII, XX, mentionnent aussi à l'examen histologique la présence de quelques filaments de Leptothrix dans l'exsudat amygdalien.

Max Stoss, qui a étudié cinq cas de leptothricomycose pharyngée, pense qu'il s’agit d’angines à coccus, dans lesquelles ta colonisation du Leptothrix a été favorisée par une cause restée obscure. Hébert pense qu’en poussant à fond l'étude de ces cas, on pourra faire rentrer un certain nombre d’entre eux dans le cadre des angines à bacille de Friedlaender.

Le muguet peut, dans la bouche, rester exclusivement localisé aux amygdales et dans la région du pharynx buccal. Soit qu'il reste discret ou qu’il donne des plaques confluentes, il peut simuler des fausses membranes qui ne provoquent aucune réaction générale, d'autant qu’elles surviennent toujours chez des malades débilités ou déjà cachectiques. Les caractères des plaques de muguet faciles à désagréger et leur peu d’adhérence permettront de les distinguer facilement.

Il en serait de même pour des angines dans le genre de celle observée par Troisier et Achalme et qui était due à un Saccharomyces.

Enfin, il faut encore mentionner, à propos de diagnostic différentiel, l’angine ulcéro-membraneuse. Notre observation X pourrait prêter à confusion avec la maladie de Vincent, par suite de la présence d’une ulcération amygdalienne accompagnée de fétidité de l'haleine. Les fausses membranes, dans ce cas, sont plutôt grisâtres, faciles à détacher, en général, se délitant aisément en bouillie, De plus, elles recouvrent une ulcéra-

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tion assez profonde avec laquelle, souvent, oexistent d’autres ulcérations du même genre, ainsi que des phénomènes de gingivite. L’adénopathie est constante. L'étude microscopique assure le diagnostic en montrant la présence de bacilles fusiformes et de spirilles.

La syphilis pourrait prêter à confusion par ses accidents bucco-pharyngés de la période primaire ou dela période secondaire.

A la période primaire, le chancre diphtéroïde amygdalien est en général unilatéral avec ganglion satellite développé. Mais les phénomènes généraux ne tardent pas à apparaître et tout le cortège des accidents secondaires : roséole, plaques muqueuses et éruptions variées, viennent mettre sur la voie du diagnostic. Il en est de même pour les accidents syphilitiques secondaires à allure diphtéroïde qui atteignent le pharynx buccal.

En parcourant l'observation XII, on peut voir que plusieurs médecins penchèrent vers le diagnostic de syphilis et on sait quelles conséquences désastreuses eut le traitement mercuriel appliqué intempestivement à ce cas d’angine pneumobscillaire.

Quant à la tuberculose du pharynx, il suffit d'y penser pour éviter de la confondre avec l’angine due au bacille de Friedlaender.

En fin de compte, on peut conclure que l'angine pneumobacillaire n’est, pour ainsi dire, jamais diagnostiquée ense basant sur les seuls signes cliniques.

C'est toujours à l’investigation bactériologique qu'il faut s'adresser pour avoir des renseignements nets et précis.

Nous allons voir quels sont ces procédés de diagnostic bactériologique.

HE, — Khjagnostic bactériologique.

Le diagnostic bactériologique doit toujours être fait par le médecin au cours des angines pseudo-membraneuses. En examinant lui-même directement l’exsudat ou, mieux, en l’envoyant à un laboratoire de bactériologie spécialement outiilé pour la mise en cultures, il acquerra une certitude aussi absolue que peuvent la donner les phénomènes biologiques, et d'elle découleront les moyens thérapeutiques à employer.

Cette étude bactérioscopique de l’exsudat comprend :

a) L'examen direct des fausses membranes ;

b) La mise en culture.

a) Examen des fausses membranes. — La fausse membrane est généralement étudiée en frottis sur lame, après coloration au violet de gentiane phéniqué ou application de la méthode de Gram.

Ordinairement, on arrive à colorer un nombre d'’espèces bactériennes assez considérable, ainsi que des levures et filaments de Leptothrix, dont l’abondance apparente peut masquer le microorganisme prédominant. On trouve des bacilles et des cocci variés, prenant ou non le Gram, et dont la morphologie et les caractères de coloration sont insuffisants pour mettre sur la voie de la reconnaissance d'espèce. On sait, en effet, que les caractères morphologiques ne permettent pas d'établir un diagnostic microbiologique.

Nicolle et Hébert ont, dans deux cas, pratiqué des coupes de fausses membranes après inclusion à la paraffine ; ils l'ont fait plutôt dans un but de curiosité

scientifique que dans l'intention d’en tirer parti pour leur diagnostic.

Ils ont trouvé, superficiellement, disposés sans ordre, des débris cellulaires (épithélium ou globules blancs), de la fibrine en grains, des bacilles de Friedlaender et des paquets de Leptothrix ; plus profondément, la fibrine est disposée sous la forme d’amas d'où partent des filaments anastomosés déterminant par leur union la formation de petites loges que remplissent des bacilles de Friedlaender. La muqueuse congestionnée se montre en-dessous.

b) Cultures. — Il est toujours nécessaire de faire un ensemencement, le frottis ne servant en général qu’à orienter les recherches.

L'ensemencement se fait comme pour le diagnostic . de la diphtérie, sur sérum de bœuf ou de cheval coagulé avec mise à l’étuve à 35°.

S'il s’agit du bacille de Friedlaender, on obtiendra en 15 à 20 heures des colonies visibles à l'œil nu, assez grosses, grisâtres, un peu visqueuses, dans lesquelles le microscope montrera le bacille encapsulé ne prenant pas le Gram, caractères qui sont ceux du pneumobacille. Généralement, ses colonies sont en nombre assez considérable et quelquefois même ce sont les seules qui apparaissent d’une façon si précoce.

On trouve assez fréquemment à la surface du sérum ensemencé quelques colonies de streptocoque (Observations VIII, XII, XXIV), de staphylocoque (Observations XIV, XXIII, XXIV), de pneumocoque {(Observation V) et même de bacille de Lœffler (Observations XXXV à XXXVIII) ; ce dernier, en cas d'angines associées, et son apparition est alors au moins aussi rapide dans les cultures que celle du bacille de Friedlaender.

Il ne reste plus qu’à différencier le bacille en le repiquant sur divers milieux pour rechercher ses caractères culturaux et de fermentation et en l’inoculant à la souris qui constitue son animal réactif de choix.

Ces dernières recherches ne sont mises en œuvre naturellement que lorsqu'on désire faire une étude plus approfondie du cas; elles sont superflues au cours de la pratique habituelle.