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l'expérience montre des cas de guérison le pronostic serait presque absolument fatal chez l'enfant; cependant à la suite d’une thérapeutique intensive l’évolution peut se faire favorablement et le cas signalé par notre maître M. le Docteur Grenet en est une illustration typique. Dans les cas mortels c’est l’agranulocytose elle-même qui emporte le malade ; classiquement l'infection secondaire est en effet rare et on ne signale pas chez l'enfant les broncho-pneumonies terminales rapportées chez l'adulte. Outre le cas signalé par M. le Docteur Grenet et rapporté au début de notre thèse plusieurs observations 1llustreront ce bref résumé clinique de l’agranulocytose de l’enfant.

Ferreira cite le cas d’une fillette de cinq ans sans antécédents héréditaires qui à six mois, fit une diarrhée grave s’améliorant lentement puis à partir de 18 mois des angines, a plusieurs reprises, la dernière en date survenant dix jours avant l’entrée à l’hôpital. A l'examen l'enfant qui était anorexique vomissait et faisait de la température ainsi que des signes généraux toxi-infectieux très intenses (asthénie extrême mal à la tête, pâleur) présentait deux grosses amygdales dont la droite qui était le siège d’une ulcération nécrotique large autour de laquelle s’observait une rougeur inflammatoire, la dysphagie était intense l’haleine fétide les ganglions angulo maxillaires volumineux durs douloureux bi-latéraux, la rate percutable.

Les examens de sang montrent :

21 août 31 août Globules rouges 1.300.000 1.300.000 Globules blancs 1.200 #0 5.200 Poly 6% 0% Myélocytes 12 Pay Mono 0,5% 3% Lympho 19:D% 1998 Lymphoblastes 1292 6

Eosino j 1%

Ds

NU

L’ulcération de la gorge est en progression légère, le 4 septembre l’asthénie de plus en plus intense, l’ictère apparu la veille est lui aussi en augmentation. L’ulcération s’est étendue au voile et aux piliers surtout à droite. L’haleine est très fétide. L'examen de sang montre 1.300 G.E. aucun poly. La mort survient le même soir.

Du reste ce cas cité par Ferreira comme agranulocytose de Schultz parait discutable.

Ne serait-ce pas plutôt une leucémie aiguë, Iympho-

gène, leucopénique, ayant évolué vers une agranulocy-

tose typique.

Il résulte de l’étude de cette forme clinique de l’enfant que pour être moins fréquente que chez l’adulte, au point que Schultz en niait l’existence, elle n’est cependant pas rare et présente de nombreux caractères spéciaux.

Tout d’abord, dans l’examen clinique, le début en est plus progressif ; c’est bien le cas de notre observation, où les parents de la petite T..… avaient remarqué les jours précédents l’entrée à l'hôpital, un état de fatigue et de pâleur de l'enfant.

On signale également la fréquence des écchymoses du purpura à tel point que des enfants atteints d’agranulocytose ont été souvent considérés, jusqu’à l’examen de sang révélateur, comme étant atteint de purpura hémorragique.

On a signalé l’absence totale d’ulcéro-nécrose spontanée sur les téguments. Dans notre cas il y eut bien une ulcéro-nécrose, mais celle-ci fut provoquée par une injection de sérum salé.

On a insisté également sur l’absence de l’ictère, cependant ce n’est pas un caractère absolu puisque l’observation de Ferreira, que nous avons rapporté en partie

A es

pour cette particularité, présente ce symptôme l’opposant aux données cliniques.

Enfin l’agranulocytose serait toujours mortelle chez l'enfant. Or le cas signalé par le Docteur Grenet a guéri ; la mort serait due à l’agranulocytose sans qu'il y ait de complications pulmonaires ; mais dans le même cas une évolution s’était faite vers une complication pulmonaire que nous n’avons pas retrouvé ailleurs.

Nous voyons donc qu'à côté de l’agranulocytose de l’adulte la forme de l’enfant présente souvent en même temps qu’une individualité clinique indéniable des caractères hématologiques spéciaux.

LES SYNDROMES AGRANULOCYTAIRES

Les nombreuses restrictions de Schultz qui limitent le cadre de la maladie qui porte son nom ont été et méritent d'être discutées.

D'une part si l’on considère la clinique l’allure générale de l'affection est évidemment celle d’une toxi-infection sévère, mais de durée variable pas forcément fatale.

D'autre part, à côté de la maladie de Schultz, d’étiologie inconnue existent des syndromes d’étiologie précise et qui se manifestent cliniquement et hématologiquement d’une façon presque superposable à celle-ci.

C’est pourquoi MM. Aubertin et Lévy après avoir considéré que pour justifier la manière de voir la maladie de Schultz comme une entité, il serait nécessaire qu’une étiologie précise et constante put-être dèmontrée. Or l’étiologie des cas de Schultz est totalement inconnue et celui-ci refuse l’investiture aux cas survenants con sécutivement à des intoxications ou à des infections » concluent à la nécessité d’élargir le cadre de l’agranulocytose, en y faisant entrer les syndromes rappelant celle-ci mais en différant par certaines de leurs manifestations cliniques ou des troubles associés des autres éléments du sang ou par leur étiologie.

C’est également la conclusion à laquelle arrive Farmakidis.

Cliniquement il y a en effet des variations importantes :

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19 nous constatons là aussi une angine ulcéro-nécrotique et la déchéance de l’état général qui sont au premier plan ;

29 le début peut être brutal, mais bien plus souvent la maladie couve pendant des mois ;

30 les ganglions à l’encontre de ce que disait Schultz réagissent plus ou moins en s’hypertrophiant, principalement dans les régions sous angulo-maxillaire et cervicale. Mais ils se différencient du retentissement ganglionnaire des leucémies lequel est beaucoup plus diffus : ainsi Sabrazes et Saric (Obs. XI in Agranulocytose, Masson, 1935) signalent l'existence de petits ganglions sous-maxillaires bi-latéraux non douloureux, sans ganglions carotidien, rétro-cervicaux, ou épithrochléens, mais cœxistant avec des ganglions axillaires et inguinaux chez un homme présentant une angine ulcéro-nécrotique et un syndrome agranulocytaire hématologique (poly 23%).

Dans une autre observation les mêmes auteurs constatent une poly-adénopathie axillaire et inguinale sans augmentation de volume de la rate chez un homme présentant une stomatite ulcéro-nécrotique et une agranulocytose sanguine (poly 22%).

49 la rate ne reste pas toujours indifférente dans les syndromes agranulocytaires. Une fois sur six elle est palpable. Par conséquent si l’absence de participation des ganglions et de la rate est à retenir dans la maladie de Schultz chez l’adulte elle existe dans les syndromes agranulocytaires et obligera à porter un diagnostic différentiel entre ces syndromes, l’angine avec polyadénite et lymphomonocytose ainsi que les leucémies aiguës (Sabrazes et Saric).

5° la fièvre est très variable, l’anémie presque de règle surtout chez l’enfant.

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69 le syndrome hémorragique est tantôt discret (quelques pétéchies sur la peau) souvent il est accentué et marqué par des éffusions de sang qui prédominent dans le voisinage des lésions ulcéro-nécrotiques (cavité buccale, gencives), rappelant donc singulièrement ce qui se passe dans les leucémies aiguës.

7° les variantes cliniques déjà notables dans la maladie de Schultz le sont encore davantage dans les syndromes agranulocytaires. Elles s’observeront :

a) dans l’état général : typhoïde, grippale, anictérique ;

b) dans l’évolution : aiguës, chroniques, et à rechutes ;

c) dans l’état sanguin : syndromes associés (globules rouges) ;

d) dans l’étiologie ;

e) dans l’aspect et le sièce de l’angine : localisations extra-pharyngées.

8° l’évolution est moins précipitée et la proportion de cas susceptible de guérir est beaucoup plus élevée.

La longueur de l’évolution est en particulier signalée chez deux malades par Sabrazes et Saric qui notent entre le début apparent de la maladie et l’hospitalisation près de deux mois dans un cas : du 22 septembre au 18 novembre (Obs. XIV in Agranulocytose, Masson 1935), de quinze jours dans un autre (Obs. XIII, même étude).

90 les rechutes sont à craindre et surviennent soit sans causes soit à la suite de conditions qui varient suivant les cas. |

Parallèlement à la clinique, les variations dans les troubles hématologiques, qui constituent avec l’ulcéronécrose bucco-pharyngée, un des caractères essentiels de la maladie présentent dans ces syndromes des variations très importantes avec le type primitif.

Nous savons en effet que le syndrome de Schultz provoque des troubles portant essentiellement sur l’histophysiologie de la mœælle osseuse et uniquement sur les granulocytes.

Dans les syndromes agranulocytaires d’autres troubles médullaires s'ajoutent à la carence de la granulopoïèse 1ls portent sur :

a) des cellules de la série blanche, leucocytes à protoplasma granuleux, (poly, neutro, éosino, baso), se différentient des lymphocytes et mononucléaires à protoplasplasme non granuleux formés dans le tissu lymphoïde (ganglions) et des monocytes azurophiles formés par le tissu réticulo-endothélial.

b) des cellules jeunes de formation des éléments rouges du sang.

c) des grandes cellules nuclées (mégacariocytes) donnant les hématoblastes et dont l'insuffisance détermine la thrombopénie.

Dans tous ces syndromes le nombre des globules blancs est variable et nous ne sommes plus en présence de la leucopénie obligatoire et si basse sur laquelle avait tant insistée Schultz ; ici tous les cas peuvent s’observer : leucopénie, globules blancs en nombre normal, voire même leucocytose transitoire (cette dernière étant assez fréquente) (Ischitowitch 11.000, Sabrazes et Saric, obs. XI in Agranulocytose, Masson 1935) notent eux-aussi une leucocytose initiale de 24.800 qui s’éffondre ensuite audessous de 2.000 sans aucun poly.

On a également de façon très fréquente l’impression qu'ici la diminution des poly neutro n’est pas aussi fixée, aussi constante dans l’évolution de ces syndromes que dans la maladie de Schultz. C’est un caractère sur lequel

ot

insiste Sabrazes et Saric en illustrant les exemples suivants : (Obs. XIII, les poly neutro passent de 52% à 0% en même temps que la leucopénie varie de 3.700 à 1.240 et que les signes généraux s’accentuent. Puis, sous l'effet d’une transfusion les globules blancs remontent à 2.400 avec poly 36% mais cette exitation de la granulopoïèse n'est que fugace et on a finalement 1.200 globules blancs avec poly 4%.

Enfin l’agranulocytose apporte des modifications souvent importantes dans la série blanche non granuleuse du Sang :

a) lymphocytes : par ia constatation de macrolymphocytes, Iymphoblastes ;

b) monocytes anormaux très nombreux rappelant les lympho. par certains caractères, les mono. par d’autres (Iymphocyte monocytoïde) ;

c) les cellules pseudo-monoblastiques dont les noyaux n’ont pas encore acquis tout à fait la disposition chromatinienne des mono ;

d) les cellules réticulo histiocytaires qui sont des cellules réticulo-endothéliales en voie de transformation monocytique.

Mais si l’on rencontre en quantité supérieure à la normale ces différentes cellules (non granuleuses jeunes et anormales) ceiles-ci ne s’y trouve jamais en aussi grand nombre que dans les leucémies aiguës lymphocytaires ou monocytaires.

On signale aussi assez fréquemment la présence des cellu'es d’irritation de Turck.

L'intensité de la leucopénie ne donne pas toujours la mesure du pronostic ; celui-ci fut bon dans un cas où il y avait 1.000 globules blancs au mmc. et 0% de poly neutro