ES 2 T- UP
Observation : Docteur H. Grenet P. Isaac Georges, et Combes-Hamelle.
T.…. Gisèle, 7 ans entre à l’hôpital Bretonneau (le 18 novembre 1938) pour une angine accompagnée de fièvre élevée ; la maladie a débuté brusquement, deux jours auparavant : le 16 novembre, par de la dysphagie, avec fièvre et abbattement.
Néanmoins, les parents avaient remarqué un état de fatigue et de pâleur de l’enfant, les jours précédents.
À son entrée au pavillon Bouchut (diphtérie) l'enfant est plongée dans un état d’adynamie profonde avec délire ; la fièvre est à 4002.
Il n’y a pas d’éruptions, pas de signes méningés, pas de vomissements.
Les amygdales sont recouvertes de fausses membranes épaisses de couleurs blanc grisâtre ; la muqueuse voisine est rouge, mais ne présente ni aspect hémorragique, ni œdème considérable.
Il n’y a pas de paralysie du voile.
L’haleine est fétide, la langue est très sale, la dentition mauvaise.
Les ganglions cervicaux sont, peu volumineux, peu douloureux, sans périadénite.
Les urines sont limpides, mais foncées et albumineuses.
Le reste de l’examen est négatif; poumon et cœur normaux. Foie et rate non augmentés de volume, reflexes tendineux normaux. L'enfant reçoit le jour de son entrée 30.000 unités de sérum antidiphtérique et 2/10 de cc. d’anatoxine.
Le lendemain 19 novembre on retrouve l’enfant dans le même état avec les mêmes symptômes température 4103.
On injecte à nouveau 30.000 unités de sérum, mais le résultat de l’ensemencement de gorge pratiqué la veille donne une culture pure de staphylocoque doré : il n’y a pas de bacille diphtérique. — Les jours suivants, l’état de l'enfant reste sensiblement stationnaire tant au point de vue général qu’au point de vue local. — Ayant observé une fois du reflux des aliments, on prescrit 5 mgr. de
Gb. san PRET — rs re Er
Ter
strychrine, mais le voile n’est pas flasque, son réflexe est conservé ; un deuxième ensemencement reste négatif.
Le 23 novembre, les fausses membranes recouvrent toujours les amygdales qui sont ulcérées ; la luette est amputée, l’haleine reste fétide, la langue est saburrale et fuligineuse ; il n’y a toujours pas d’adénopathie cervicale notable.
La cuisse droite est le siège d’une escharre sans suppuration provoquée par une injection de sérum salé à 10%.— Le foie et la rate sont normaux, l’urée sanguine est à 0,77, une numération globulaire pratiquée a ce moment donne :
G.R. 3.920.000. Val. globulaire 0,8.
Formule leucocytaire :
Poly neutrophiles 28% Eosinophiles 0 Mastzellen 0 Lymphocytes 0 Moyens mononucléaires 2,9 Monocytes A1 Monoblastes 6
On peut donc conclure qu'il s’agit d’une agranulocytose pure sans adénopathie ni splénomégalie, ni anémie, ni syndrome hémorragique.
Quant à son angine, elle reste indéterminée ; en effet on ne retrouve dans les antécédents de l’enfant rien de particulier.
Elle n’a pris aucun médicament depuis longtemps et il nous parait impossible d’incriminer une extraction dentaire pratiquée trois jours avant le début de la maladie sous protection gingivale de chloréthyibenzene.
Maladies antérieures : oreillons, varicelle, rougeole. L'enfant a reçu deux injections d’antitoxine diphtérique en mars 1936 père et mère et trois autres enfants bien portants. — Le même jour (23 novembre) la malade reçoit en intra-muscl. deux ampoules de nucléotides pentosiques (Nucleid) cette dose sera poursuivie quotidiennement du 23 au 26 novembre. Sous l'influence du
MRC Fe mer
traitement, on assiste à une amélioration clinique et hématologique très rapide :
leucocytes 2.200 le 24 novembre poly neutro 48% le 25 novembre leucocytes 5.400
poly neutro TA le 26 novembre leucocytes 19.200
poly neutro 74%
Dans le même temps, l’état local se transforme par arrêt du processus ulcéro-nécrosant et l’élimination rapide des fausses membranes, facilitées par de grands lavages de gorge. Dans les jours qui suivent on observe la cicatrisation très rapide et complète des lésions pharyngées.
L'état général s'améliore parallèlement, l'enfant reprend des forces, recommence à s’alimenter; la fièvre se maintient entre 38 et 390. Mais à la cuisse gauche consécutive a une injection de sérum salé à 10%, existe un abcès en évolution qui sera incisé le 1€T décembre (pus franc).
A partir du 27 novembre, l’enfant ne reçoit plus qu’une seule ampoule de nucléotides par jour, et semble s’acheminer vers une prompte convalescence.
Le 2 décembre, la malade se plaint de douleurs thoraciques gauche à type de point de côté. Elle tousse un peu et présente une légère dyspnée avec température à 400; elle est retombèe dans un état d’adynamie voisin de celui observé lors de son arrivée dans le service.
On est frappé en entrant dans son box par une odeur fétide de type gangréneux; à l'examen, la gorge est propre. ,
A la base pulmonaire gauche, on trouve une matité franche mais avec conservation de l’élasticité ; une diminution du murmure vésiculaire, et, vers la milite supérieure de la zone mate, un souffle et des râles sous crépitants fins.
La radiologie faite le jour même montre sur les 2/3 inférieurs du champ pulmonaire gauche, une ombre homo-
PÉATUSE
gène diffuse, à limite supérieure floue, en tous points, comparable à celle d’un épanchement pleural.
Nous pensons être en présence d’une complication pleuro-pulmonaire de nature gangréneuse, résultant vraisemblablement d’une embolie bronchique ; deux ponctions exploratrices de la plèvre pratiquées dans la journée sont négatives.
Le traitement comprend chaque jour : une injection de 5 cc. de sulfarsénol et une autre de 5 ce. d’eucalyptine et aussi l’ampoule quotidienne de nucléotides qui n’avait pas été interrompue. D'ailleurs la formule blanche ne subit aucun fléchissement. Le 2 décembre (jour ou débute la complication pulmonaire) elle donne 7.200 G.B. dont 54% de polynucléaires neutrophiles.
Du 2 au 5 décembre, la fièvre oscille entre 38 et 400 Les signes physiques persistent sans changement, mais la fétidité disparaît et l’état général s'améliore nettement.
Les jours suivants : évolution rapide vers la guérison; les signes physiques thoraciques disparaissent entièrement et la radiographie faite le 22 décembre montre une image thoracique normale. Le 14 décembre, on avait trouvé 7.000 leuco dont 58% de poly. neutro et on avait arrêté les injections. Par la suite, on a contrôlé le maintient de la guérison hématique par des numérations globulaires répétées.
11 s’agit donc d’une agranulocytose primitive, cryptogénétique. Il est à noter que, outre l’angine ulcéronécrotique, il s’est produit dans la première phase de la maladie, une escharre sans suppuration à la suite d’une injection sous-cutanée.
Plus tard, alors que le taux des poly. était redevenu normal, c’est un abcès à pus franc qui survenait dans les mêmes conditions. La rapidité d'action du traitement parait devoir être mise en relief.
La guérison clinique complète a été retardée par un
Lg oi
épisode pulmonaire qui après avoir fait redouter une grave complication gangréneuse disparut en peu de jours sans laisser de traces.
Ainsi dans ce cas le pronostic d’agranulocytose considéré comme quasi fatal suivant l’opinion classique au sujet des agranulocytoses primitives de l’enfance fut changé presque instantanément par l’action des nucléotides pentosiques.
Ces produits (Nucléid) avaient été préparés sur la demande de M. le Docteur Monceaux par les Laboratoires Robert et Carrière à qui nous adressons nos vifs remerciements pour la grande valeur des produits fournis et. l’extrème obligeance de leur concours.
