VOIE VEINEUSE

Elle n’est pas spéciale à l’appendicite postérieure; elle donne les phénomènes de toxémie et de septicémie, les pyléphlébites, mais cette voie donne surtout l’abcès du foie d’origine appendiculaire, dans le cas d’abcès rétro-cæcaux et perforés, donnant un foyer infectieux enkysté, qui déverse dans la cireulation des microbes hypervirulents, qui vont former des embolies septiques dans le foie (8 observations de Pœnaru Caplesco).

Quelles sont ces complications ? Nous avons déjà vu dans la symptomatologie les causes mécaniques qui prédisposent l’appendice en cette position à se gangréner et à se perforer, la gravité de ces lésions, qui évoluent souvent à bas bruit et qui font que l'intervention est faite beaucoup trop tardivement. |

OU Ï. — Suppurations rétro-cæcales et rétro-coliques.

En clinique, elles ont à peu près les mêmes caractères que l'abcès rétro-cæcal. Les signes ne sont pas très bien tranchés; ce n’est d’ailleurs qu'une nuance de diagnostic, le premier degré d'une complication qui a déjà dépassé le cadre -de l’appendice. Les signes généraux sont plus graves, on perçoit nettement de la fluctuation par suite de la collection beaucoup plus importante, mais nous avons vu que des appendices postérieurs pouvaient être très longs ou très haut placés, et simuler ainsi une affection évoluant en dehors de l’appendice.

Quand la collection devient très importante, et que le pus fuse vers le haut, nous pouvons avoir formation d’un phlegmon périnéphrétique. Suivant que la propagation se fera en arrière ou en avant de la loge périrénale, elle peut venir pointer au niveau du triangle de J.-L. Petit. Plus facilement, elle passe à la face antérieure de l’organe; à cet endroit, nous avons un chemin plus largement ouvert, d’autant plus que, dans certains cas, la pointe de l’appendice aboutit à la face antérieure du rein. En cas de suppuration très étendue, nous pouvons avoir un phlegmon qui va du bassin à la face inférieure du foie. A un degré de plus, le pus perfore le fascra vliaca, donnant la psoïte d’origine appendiculaire; nous avons alors : 1° Signes de collection lombaire; 2° Flexion du membre inférieur droit; 3° Douleurs dans le territoire du crural.

En fusant vers le bas, le pus donne le phlegmon pelvien; il peut même relouler le rectum; alors nous avons des douleurs vives à la défécation, ou de la constipation complète. Dans la littérature, on observe quelques évolutions exceptionnelles. Stein et Wolfson signalent un malade porteur d'une appendicite rétro-cæcale gangréneuse, avec fistule rectale ei fistule bronchique. Blanc a vu une ulcération de l’artère iliaque externe se produire dans ces conditions. Vautrin a vu le pus passer dans le canal inguinal, puis dans les

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bourses, Ce sont des cas extrêmes, qui né se voient que si le malade est vu avec beaucoup de retard.

Il. — Abcès sous-phréniques rétro-péritonéaux.

Ce Seraient les complications les plus fréquentes et les plus caractéristiques des abcès rétro-cæcaux, d’après Cavaillon et Chabanon, Bérard et Vignard. Ce sont, pour la grande majorité, des abcès gazeux. Une intervention même précoce n'arrête pas la marche de l'infection par voie lymphatique ou cellulaire.

En clinique, ces abcès peuvent se manifester avant ou après l'intervention. Dans une appendicite non opérée, nous avons :

1° Stade appendiculaire. — Souvent fruste, comme nous l’avons vu, et égarant le diagnostic.

2° Stade intermédiaire. — Défervescence incomplète, le malade reste faible, inquiet. Légère défense musculaire dans la région costo-iliaque. Ce stade peut être de longueur variable; dans 2 cas de Gruneison et Ball, il fut de six mois. 3° Période d'état. — Eile peut débuter brusquement à la suite d’une fatigue, d’un effort. Annoncée par une douleur brusque, en coup de poignard, irradiant vers le dos, l'épaule, le membre supérieur, puis apparaissent les nausées, les vomissements, des frissons violents. À l'examen, ventre de bois, puis les symptômes s’amendent, mais il persiste dans la profondeur de la fosse iliaque, et surtout dans la région costo-iliaque, un empâtement qui s'étend à toute la région lombaire, qui est comblée.

Douleurs dans la région lombaire, avec irradiations Îfréquentes vers l'épaule. Dyspnée, toux, par suite de l'irritation phrénique.

4° Evolution. — Elle se fait habituellement vers le thorax; nous aurons de la dyspnée, du hoquet. Il peut survenir une perforation du thorax au niveau de l’hiatus costo-lombaire,

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ou plus rarement le pus pénètre dans le ligament coronaire et s’y arrête, donnant un abcès rétro-hépatique.

Après une appendicectomie faite à chaud, le plus souvent, nous avons des suites apyrétiques, puis, après un intervalle libre, variable avec les malades, on voit la température remonter et se constituer les mêmes signes lombaires et thoraciques que plus haut.

IN. -— Abcès du ioie.

C'est fa plus grave des complications, mais heureusement de beaucoup la plus rare, ce qui réduit beaucoup son intérêt. Il semble d’ailleurs que l’appendicite postérieure n'ait pas une part exclusive dans l’étiologie de ces abcès. Pour un auteur roumain, M. Poenaru Caplesco, il n’en serait pas ainsi : « L'appendicite rétro-cæcale est la seule forme qui puisse donner, par son évolution ultérieurement compliquée, ce que Dieulafoy nommait le « foie appendiculaire ».

En clinique, il est difficile de se rapporter à un schéma général. D’après les observations de Poenaru Caplesco, les malades arrivent dans un état grave : frissons, fièvre, ictère généralisé. On comprend que, dans ces conditions, le malade succombe à l'opération. A l'autopsie, on trouve un appendice rétro-cæcal perforé, avec ou sans foyer purulent, des abcès multiples du foie. |

Pour conclure, nous dirons que, actuellement, avec Le progrès de la technique appendiculaire, on peut opérer beaucoup d'appendicites rétro-cæcales avant ces complicationsfatales, qui surviennent, la plupart, à la suite d’une intervention trop tardive sur un appendice qui, ne l’oublions pas, ne facilite pas la besogne par sa position fâcheuse et les signes déroutants qu'il donne. Néanmoins, il semble que, actuellement, le « foie appendiculaire » en particulier soit devenu une rareté pathologique.