TRAITEMENT

L. — Quand nous nous trouvons en présence d’une appendicite que le traitement médical a permis de refroidir, ou d'une appendicite chronique dont nous avons vu la difficulté du diagnostic, la voie antérieure est préférable, et d’ailleurs universellement employée. Quelle serait l’incision la meilleure ? Les incisions de Roux et Jalaguier, qui peuvent facilement être agrandies, donnent en général un accès facile, mais, étant donnée la difficulté du diagnostic, il y a souvent une part de chance; les incisions de Jalaguier et Walther peuvent être employées, car iei nous n'avons pas besoin de drainer, mais elles ont le défaut d’être trop internes et de rendre délicate la manœuvre de mettre à jour l’appendice; c'est donc à l’incision de Roux qu'il faut donner la préférence. L'abord de l’appendice étant impossible, il convient de tourner l'obstacle: les manœuvres habituelles : libération de quelques brides de péritonite plastique, courte incision du péritoine de la fosse iliaque, sont insuffisantes et dangereuses; elles ne donnent qu’un jour étroit sur la région rétrocæcale, Comment enlever dans ces conditions un appendice perdu dans un bloc d’adhérences, et qu'il faut en quelque sorte sculpter à la face postérieure du cæcum ? Enfin, nous risquons une hémorragie en nappe au cours de l'opération. Plus souvent, le sang monte de la profondeur, s’écoulant en jet d’une artère rompue ou sectionnée par mégarde.

La paroi du cæcum, toujours indurée, et friable dans ces cas, se déchire sous le doigt qui tente d’extérioriser l'appendice; ce qui peut devenir grave, car les sutures en plusieurs plans ne réalisent pas toujours un enfouissement complet;

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le péritoine fait défaut à ce niveau. Nous pouvons avoir, un ou deux jours après l'opération, des fistules stercorales dont les suites peuvent être sérieuses. Dans ces formes d’appendices très adhérents, le Professeur Cadenat se déclare absolument partisan de l’appendicectomie sous-séreuse, bien meilleure, à son avis, que l’appendicectomie par voie rétrograde; appendicectomie sous-séreuse serait, fait-1l remarquer, une expression inexacte, sous-muqueuse conviendrait mieux; en effet, les couches musculaire et séreuse restent le plus souvent en place. Cette méthode a l'avantage de ne pas rompre les adhérences, puisque le clivage se produit à l’intérieur de l’étui musculo-muqueux, ce qui n'est pas à négliger quand on opère à tiède, et surtout nous n'aurons pas à faire l'hémostase. Elle permet de ne pas faire le décollement colo-pariétal, Elle s’imposerait quand les tentatives prudentes de libération de l’appendice sont restées infructueuses. Mais si nous ne pouvons découvrir la base de l’appendice, le décollement colo-pariétal doit être pratiqué.

A quels dangers expose-t-elle ? Nous pouvons voir se rompre le cylindre muqueux pendant la décortication; l’extrémité du cylindre muqueux file dans la profondeur et peut devenir une cause d’ennuis ultérieurs; à ce propos, le Profésseur Cadenat conseille ce petit détail de technique «Avec deux pinces fines de Tenier, on maintient le bord du cylindre invaginant. Le plus souvent, d’ailleurs, il est nlus ou moins retourné en doigt de gant sous les tractions ‘du cylindre muqueux, puis on fend ce bourrelet transversalement de la même façon qu'on débride un paraphimosis; la muqueuse se détache alors. »

M. Dambrin, à propos de deux cas d’appendicite présentés par lui, reconnaît que l’appendicectomie sous-séreuse était alors une nécessité, mais nous devons remarquer, à ce propos, qu'il s'agissait d'appendicites opérées à chaud. Bérard et Vignard sont moins affirmatifs et ont vu des cas d’abcès se produisant sur le cylindre restant de l’appendice, mais il s'agissait encore d'opérations à chaud.

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Si l’on ne peut découvrir la base de l’appendice, ou si nous nous trouvons devant un appendice qui remonte très haut, aux environs de l’angle hépatique du côlon ascendant, la technique suivante, bien décrite par Lascaux, serait plus indiquée. Par suite de l’accolement des feuillets péritonéaux, nous avons deux zones de décollement avasculaires, la première entre le feuillet antérieur du méso-appendice et le péritoine postérieur du cæcum et du côlon ascendant: la seconde entre le feuillet postérieur du méso-appendice et le péritoine pariétal. Dans l'intervention ci-dessous, on se propose de rétablir le méso-appendice tel qu'il était avant l’accolement.

Premier cas : Nous avons un appendice sous-séreux; Je cæcum est mobile. On incise le péritoine en dehors du cæcum. Dans ces cas, le cæcum est retourné; il ne faut pas oublier que sa face postérieure est devenue antérieure. L'incision porte donc sur le côté qui regarde l’ombilic. On passe ensuite au décollement de l’appendice et du méso primitif; cette opération doit être poussée assez loin pour que l’appendice ne soit pas difficile à extérioriser. Deux ligatures sur le méso et sur la racine de l’appendice sont placées à ce moment.

Dans un second cas, l’appendice est rétro-colique, l’incision doit alors être prolongée vers le haut. Des incisions de 6 à 7 centimètres seraient d’ailleurs suffisantes; on passe le doigt derrière le côlon, et on retourne ainsi le cæcum et une partie du côlon ascendant. Nous voyons alors l’appendice accolé à ces organes. |

D'ailleurs, cette manœuvre est inoffensive pour la vitalité ultérieure de l'intestin; les vaisseaux qui l’abordent par son bord interne sont toujours respectés, étant placés entre le péritoine définitif et fascia rétro-cæco-colique, ils sont entraîinés en dedans avec l'intestin lors de sa mobilisation.

Dans les cas où l’appendice est situé sur le bord interne de l'intestin ou derrière le mésocôlon, on peut adjoindre à

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cette incision verticale une incision branchée sur l'extrémité inférieure, menée à 2 centimètres au-dessus des vaisseaux iliaques externes et parallèle à eux. Le décollement, poursuivi légèrement, permet aux dernières manœuvres opératoires de se faire en quelque sorte en dehors de la grande cavité péritonéale, L’appendice étant enlevé, le moignon enfoui, on rétablit par un surjet la disposition anatomique normale, ou on péritonise la face postérieure du cæcum, si possible, pour ne pas laisser de’ surface cruentée pouvant donner lieu à des adhérences. Ces deux opérations sont d’ailleurs susceptibles d’être associées, par exemple quand la manœuvre du décollement colo-pariétal devient dangereuse par suite d’adhérences importantes, lorsqu'une infection sérieuse a solidarisé la fosse iliaque, l’appendice et le cæco-côlon; dans ce cas, le décollement colo-pariétal n’est que la première étape d’une appendicectomie extramuqueuse.

Etant donnée la topographie variable de l’appendice postérieur, il en résulte que l'intervention de cette forme est plus difficile, très laborieuse et de longue durée; tandis qu'une appendicectomie simple peut être exécutée très correctement en dix minutes, il existe des rétro-cæco-coliques qui demandent de trente à quarante minutes; aussi ces malades sont plus choqués, et souvent même, en l'absence de toute suppuration, certains chirurgiens se croient tenus de faire un drainage préventif, la plaie n'étant plus aseptique.

II. — Dans le cas où nous sommes obligés d'intervenir pour une appendicite rétro-cæcale ou latéro-cæco-colique vue le deuxième ou le troisième jour, ou d’une collection suppurée apparue plus tardivement, vers le sixième ou le sepième jour, comment allons-nous intervenir si nous avons posé le diagnostic avant l'intervention ? Faut-il ouvrir la cavité péritonéale à l'infection dont elle était jusque-là séparée, où attendre le refroidissement de ces foyers rétrocæcaux ? Mais c'est une méthode pleine de dangers pour le malade, ce sont des formes qui exposent aux compli-