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cations infectieuses à distance, À ce propos, il faut suivre deux principes :

1° Avoir un large accès sur la région cæcale; 2° Disséquer prudemment au bistouri l’appendice adhérent, sans s’exposer à léser le cæco-côlon.

A ce propos, les diverses incisions n’ont pas la même valeur. L'incision de Mac Burney, respectant les fibres musculaires, donne un jour insuffisant. Jalaguier et Walther sont trop internes, et rendent délicate la manœuvre de mettre à Jour l’appendice.

L’incision de Roux, au contraire, à condition de la mener un peu plus externe que d'habitude, un travers de doigt de la crête iliaque, conduirait directement sur l'angle cæcocolique, mais parfois elle doit être agrandie vers le haut.

Les incisions de Jalaguier et de Walther sont à conseiller quand le diagnostic n’a pu être posé avant l'opération. Inutile alors de recourir à une voie d'accès mutilante pour enlever un appendice rétro-cæcal problématique. L'incision de Roux est préférable lorsque les signes cliniques établissent nettement la situation de l’appendice en arrière du cæcocôlon : douleurs irradiées à la région lombaire, contracture du psoas, psoïtis, de plus, l’incision de Roux permet un drainage facile.

Les inconvénients sont la section transversale des muscles des nerfs; les dangers ultérieurs d’éventration ne sont pas à mettre en parallèle avec la gravité d’autres accidents opératoires; on peut s’en garer par une réfection soignée de la paroi. S

En passant par la voie antérieure, quand nous tombons sur un abcès rétro-cæcal, il faut prendre des précautions minutieuses pour protéger le péritoine voisin, par des compresses en cigarette, et en employant l'aspirateur électrique jusqu'à ce que l’abcès soit vide, Un Mikuliez est placé dans l’abeès, et on laisse la paroi ouverte, où mieux on draine en décubitus latéral, ce qui paraît plus logique.

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Au lieu de passer par la voie antérieure, on peut, selon Lecène, prendre la voie postérieure, ce qui évite d’inciser la fosse iliaque, traverser [e péritoine pour aller trouver un appendice rétro-cæcal ou un abcès rétro-cæcal. Le premier qui décrivit cette incision fut l'Américain Nancrede (Medical News, tt. LIL, 1888, p. 570). Le malade est mis sur le côté gauche pour faciliter l’intervention; l’incision cutanée est longue de 8 à 10 centimètres et passe à 2 centimètres au-dessus de l’épine iliaque antérosupérieure droite; puis les fibres musculo-aponévrotiques du grand oblique sont incisées parallèlement à leur direction, de même que les muscles petit oblique et transverse, qui sont entièrement charnus à ce niveau; il peut arriver que, dans la partie inférieure de la plaie, nous rencontrions l’artère circonflexe iliaque, qu'il faut alors lier. On arrive dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal.. En écartant les plaies de la lèvre musculo-cutanée, on aperçoit facilement le culde-sac péritonéal externe formé par le fascia transversalis et le péritoine pariétal, qu'il est nécessaire de voir nettement, et de le libérer dans une certaine mesure avant de l’inciser. Le cul-de-sac incisé laisse échapper le pus. Le pus étant évacué, on cherche si on trouve l’appendice. Les suppurations sont presque toujours accompagnées de sphacèle du tissu cellulaire rétro-cæcal et rétro-colique; le drainage est obligatoire.

Si on a trouvé du pus collecté et si l’appendice a dû être laissé en place, la plaie n’est pas fermée; dans ces cas, on ne gagnerait en effet rien à faire des sutures en plusieurs plans; la suppuration se produit fatalement, La cicatrisation se fait par seconde intention en quinze ou vingt jours.

Cette incision basse, presque au contact de l’os, n’expose pas du tout aux éventrations, surtout lorsqu'on a soin de dissocier les muscles au lieu de les couper. Le drainage est facilité, car, le malade étant couché, le pus a naturellement tendance à passer par l’orifice postérieur, surtout si on incline le lit à droite.

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Cette incision a un inconvénient : elle est mutilante et elle oblige à travailler à grande profondeur, ce qui fait hésiter les chirurgiens avant de l’employer. Elle est employée couramment en Roumanie par MM. Poenaru Caplesco et Jacobivici. Bérard écrit que, dans ces cas, ou après incision antérieure, il tombe sur une collection ou un appendice rétro-cæcal, il ferme la plaie antérieure, et il fait une incision lombaire pour ouvrir et drainer la collection par un drainage ilio-lombaire.

Quelles conclusions pouvons-nous en tirer ? Nous avons vu le peu de renseignements donnés en clinique par l'examen physique et les signes subjectifs; on intervient comme pour une appendicite ordinaire, et l’on est obligé alors de faire une intervention particulièrement minutieuse. Si le diagnostic a été posé avant l'opération, l’incision de Lecène paraît la plus logique, mais elle offre l'inconvénient d'être plus mutilante et de n’offrir à l’opérateur aucun moyen d'inspecter la grande cavité péritonéale. L'idéal est d’avoir à opérer une appendicite rétro-cæcale refroidie, mais, qu'elle soit opérée à chaud ou à froid, la découverte de l’appendice dans cette position est une trouvaille peu agréable pour l’opérateur. La majeure partie des chirurgiens qui ont étudié cette affection est d'accord pour déclarer que, du fait de l'opération plus longue, plus traumatisante, elle nécessite des soins opératoires plus grands et un peu spéciaux, tels que le drainage dans le décubitus latéral droit, et qu'elle peut donner, plus souvent que les autres formes anatomiques d’appendicite, des complications.

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