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organes génitaux), le chomp visuel est généralement rétréci avec un contour irrégulier; on peut observer une hémianopsie homonyme ou bitemporale, mais irrégulière elle aussi ; le syndrome de névrite rétro-bulbaire avec scotome central est rare. Le fond d'œil montre une atrophie optique primitive ou un œdème papiilaire net, habituellement les deux ensemble; souvent le trouble ne rend pas compte de la baisse visuelle ; l’exophtalmie est exceptionnelle: la radiographie permet le diagnostic : érosion de la selle turcique et surtout des clinoïdes antérieures ; la selle peut avoir un aspect en gourde quand les nerfs sont envahis, enfin les trous optiques sont élargis.

Nous ne croyons pas qu':l y ait lieu de discuter le diagnostic différentiel avec le crânio-pharyngiome ni même avec les adénomes hypophysa res et cependant certains adénomes éosinophiles en particulier peuvent se développer au-dessus de la selle turcique qu'ils ne détorment pas et donner une symptomatologie superposable à celle des arachnoïdites. Rappelons encore que dans les tumeurs de la base du crâne en général la baisse de l’acuité visuelle peut se faire dans certains cas avec une très grande rapidité. Signalons enfin comme cause rare

de confusion l’anévrisme de la carotide interne.

En somme, le diagnostic se fera surtout par élimination; la radiographie a une importance très grande mais la ventriculographie en a une plus grande encore, si bien qu'en présence des cas les plus difficiles, que nous avons en vue actuellement, c’est dans un service

le Neuro-chirurgie que le diagnostic décisif pourra être

posé. Mais pourtant malgré tout, dans un grand nombre de cas, on aura quelques chances cliniquement déjà, de poser un diagnostic juste et justifié, et en tout cas l’on peut s’entourer d'assez de précautions pour ne pas faire d'erreurs préjudiciables à la vision et à l'avenir du malade.

Qu'"!1 nous soit permis de rappeler ici l'attitude de notre Maître envers le problème de l’arachnoïdite et particulièrement de son diasnostic. On sait que pour lui le terme de myélite ou d’encéphalite, dans un certain nombre de cas, n’explique pas tout l: syndrome qui se présente lorsque l'examen est rigoureusement fait et que des sines de type périphérique, plus ou moins marqués, trabissent l'existence de lés'ons radiculaires. Ces lésions radiculaires sont le témoin de l'extension du processus à la méninge molle comme ont permis de le démontrer les

interventions chirurmicales et elles en sont la sienature.

Les choses se passent-elles bien ainsi dans la rémion opto-chiasmatique? Et d’abord peut-on assimiler le nerf optique aux autres racines? Î]l est bien évident que non le nerf optique est un nerf sensoriel et il est de plus embryolosiquement, avec la rétine, une expansion de l’encéphale, il en est donc une partie. Une inflammation du nerf optique est dans ce sens non une névrite, mais une encéphal'te, et une encéphalite ne s’accompasne pas nécessairement de réactions arachnoïdiennes importantes. Ce sont donc, et nous retomhoms ici dans les conditions du diagnostic de !’arachnoïdite en général, ce sont

: 3 ; : à les siones au trahissent l’extension du processus à plu-

sieurs nerfs, sensoriels ou non, mais en tout cas à plu-

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sieurs, qui posent ce d'agnostic. Ce sont de plus les lésions infundibulo-tubériennes et corticales qui accompagnent si souvent l’arachnoïdite opto-chiasmatique, qui apporteront encore un appoint important pour en soupçonner l'existence.

Par conséquent, le diagnostic se fera, comme pour toute arachnoïdite, par les signes de souffrance du parenchyme nerveux central, associés à des signes de lésion de plusieurs nerfs périphér'ques (ou sensoriels). 11 sera aidé ci, de plus, par les signes de lésion corticale de la convexité. Mais 1l faut avouer que cliniquement au moins les lésions restent souvent trop localisées pour que ce diagnost'c puisse être posé avec quelque certitude.

Enfin si l’on veut bien se reporter à ce que nous avons laissé entendre et à ce que nous exposerons sur la concept'on de l’arachnoïdite et le mode d’action de l’intervention, on comprendra que ce qui est important dans ces cas est moins de poser un diagnostic précis que de savoir s'il faut opérer ou non et si l'opération transfron-

tale doit être env'sagée.

(Considérations générales

Ce qu’on appelle aujourd'hui du mot d’arachnoïdite opto-chiasmatique est une inflammation sub-aiguë du nerf optique intracrânien et du chiasma, accompagnée d'une réaction inflammatoire de la lepto-méninge de la citerne opto-chiasmatique, qui s'étend en général à la convexité et probablement à une partie des lepto-méninces de la base du crâne. C’est dire que le mot d’arachnoïdite n'est pas très bien choisi car il paraît préjuger du caractère primitif de l’inflammation arachnoïdienne, or, rien n'est moins prouvé, ni d’ailleurs moins probable dans cette région. Il semble bien en effet que dans le cas d'infection par voie sanguine la première méninge molle intéressée soit la pie-mère, il est probable que l’arachnoïdite est secondaire à l’atteinte pie-mérienne et nerveuse. Il semble aussi que lorsque la propagation se fait par contiguité à partir d’un sinus ou par péri-sinusite, la maladie ne commence réellement du point de vue clinique que lorsque pie-mère et nerf optique sont atteints, Si le mot d’arachnoïdite a fait fortune, c’est qu'il répond à l'aspect le plus frappant des lésions dans la

majorité des cas opérés, c’est une désignation chirurgicale, nous ne croyons pas qu'il réponde au processus es-

sentiel qui est sans doute pie-mér'en ou névritique.

Rappelons le texte même de Clovis Vincent : «Le terme d'arachnoïdite opto-chiasmatique ne doit pas être pris au pied de Ja lettre, pas plus que le terme de pleurésie d'ailleurs. Nous savons hien que l’arachnoïde peut être le témoin et non la cause d’une lésion parenchymateuse sous-jacente: nous savons hien aussi qu'il existe des épa'ssissements de l’arachnoïde juxtaposés à des appareils nobles et qu’ils sont inoffensifs... Le terme d’arachnoïdite opto-chiasmatique s'applique donc à un syndrome et à un aspect anatomiques. Mais le terme ne

correspond pas à un groupe homozène.»

La plupart des auteurs n’adoptent d’ailleurs pas ce terme sans quelques restrictions, certains reprennent celui de lepto-méninaite et [entzer enfin propose celui d’arachnoïdose. Il fait remarquer que la dés'nance «te» évoque l'idée d’inflammation avec son cortèce hab'tuel d’infiltrations plasmocvtaires, d’'exsudation, de concestion, de néo-formations vasculaires: or l’on ne trouve dans ce que nous appelons «arachnoïdite» aqu’exsudation, assez discrète d’ailleurs, dans la récion opto-chiasmatique et que prolifératon de cellules arachnoïdiennes et de fibres collagènes. il n’y a pas de néo-vaisseaux et il n'est pas même certain qu’il existe des vaisseaux dans l'arachnoïde normale. Enfin le terme d’«arachnoïdose» serait encore indiqué plutôt que celui de lepto-méninaite, car cette membrane a un mode de réaction très spé-

cial : cette réaction est hors de proportion avec les lé-