Quant à la question de prévoir l’évolution ultérieure lorsqu'il existe des lésions encéphalitiques associées, tout dépend de l'intensité du processus inflammatoire. C'est dans ces cas là, exclusivement, que l’on enregistre les morts depuis que l’opération est bien fixée, et il serait injuste d'en accuser l'intervention elle-même d'autant plus que la mort peut ne survenir que quelques semaines ou quelques mois après elle du fait des progrès de la maladie. Il ne semble pas que l'existence de signes d’encéphalite atténués soit d’un pronostic mauvais quant à la vision. Nous avons relevé 7 améliorations dans les cas recueillis et il semble que parfois l'intervention ait eu une influence heureuse sur les signes mêmes de l’'encéphalite.

Il arrive parfois que l’on ne découvre pas d’arachnoïdite, mais seulement une atrophie optique ou une névrite subaiguë, on ne devrait donc pas envisager ici cette éventualité. Les résultats pour le premier cas sont médiocres ou assez bon suivant le degré de l’atrophie et ils se superposent alors à ceux que l’on obtient dans la forme plastique ; s’il y a névrite (nerf optique œdémateux, congestionné) il y a fréquemment une amélioration importante mais que l’on ne saurait toujours attribuer à l’intervention elle-même.

PRATPERTENTNET INDICATIONS OPÉRATOIRES

Traitement préventif :

Après ce que nous avons dit de l'étiologie, nous nous bornerons à signaler seulement qu un traitement approprié devrait éviter, dans un certain nombre de cas, cette complication opto-chiasmatique.

Telle est la syphilis, qui d’après la statistique de Clovis Vincent peut être incriminée dans près de 2/5° des cas et que la plupart des malades ignoraient.

De même le traitement plus précoce des encéphalites permettrait peut-être de l’éviter mais il faut avouer que les moyens dont nous disposons sont encore peu efficaces.

Enfin, les foyers dentaires et otitiques, les sinusites ne devraient pas être négligés.

La maladie étant survenue, il faudra bien entendu traiter cette syphilis et ces infections, mais il ne faut pas s’acharner si l'efficacité du traitement causal tarde à se manifester; même en ce qui concerne la syphilis, si les troubles ne regressent pas assez rapidement, il faut en visager l'intervention, Clovis Vincent a signalé que le traitement anti-syphilitique, sans effet jusque là, devenait parfois efficace après elle. L

Indications opératoires :

L'examen ayant permis de poser le diagnosiic d'arachnoïdite opto-chiasmatique probable, les recherches ayant été faites pour éliminer toute autre cause, sur quoi devons-nous poser les indications opératoires ? Pour Clovis Vincent, ce sont les données ophtalmologiques qui sont décisives. Îl faut opérer dit-il, quand

«1° l'acuité visuelle baisse régulièrement et avant qu'elle ne soit tombée trop bas;

«2° quand le champ visuel se rétrécit de façon progressive ou que les scotomes centraux augmentent et avant qu ils ne soient trop étendus ;

«3° et avant qu'il n'y ait de grosses modifications du fond d'œil : œdème et atrophie papillaire, car ces modifications papillaires, même quand il s’agit d'œdème, sont presque toujours précédées d'une baisse importante de l’acuité visuelle».

Il ajoute: «d'une façon schématique on peut dire que les meilleurs résultats opératoires s’observent chez les malades qui ont été opérés alors qu'ils pouvaient en-

core lire et se conduire seuls dans la rue».

Clovis Vincent a en vue l’opératon transfrontale droite intra-dure-mérienne, selon la technique qu'il a fixée. Lorsqu'il y a encéphalite, que le cerveau est œdémateux, il conseille de terminer l'intervention par une trépanation sous-temporale décompressive. Il insiste enfin sur la nécessité de suivre attentivement les malades dans les jours qui suivent l'intervention lorsque la duremère participait au processus inflammatoire afin de re-

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chercher tout signe pouvant donner l’alarme sur la formation d’un hématome extra-dural.

L'opération accomplie, il reste nécessaire de poursuivre le traitement de la cause des lésions lorsqu'elle a été reconnue. Si elle ne l’a pas été, le même auteur recommande de prescrire au malade des séries alternées de cyanure de mercure et de naiodine B. Il prescrit également des séries de radiothérapie sémi-pénétrantes dans les années qui suivent l'intervention.

La grande intervention transfrontale droite ne peut être mise en pratique comme on le comprend en dehors d'un grand centre neuro-chirurgical. Les considérations que nous avons développées dans un chapitre précédent permettraient, nous semble-t-il de proposer des méthodes plus simples, qui se sont révélées déjà actives dans certains cas et qui, eu égard à leur innocuité, mériteraient d’être tentées de manière plus systématique. Il serait d’abord indispensable de mettre tout en œuvre pour faire le diagnostic si difficile de sinusite et d’explorer les régions nasales où se révèlent les inflammations de cavités, les régions qui avoisinent les orifices sinusiens. Les différents procédés sont nombreux : rhinoscopie antérieure et moyenne, rhinoscopie postérieure, endorhinoscopie avec cocaïne adrénaline, cathétérisme, ponction exploratrice, trépanation exploratrice et antroscopie, radiographies sous diverses incidences. Nous n'’ins'sterons pas sur les détails, les indications et les résultats de ces méthodes ; nous renvoyons pour cela aux ouvrages spéciaux.

S1 les examens permettent de poser le diagnostic de sinusite, on fera suivant les cas un cathétérisme élargi,

une ponction, une trépanation sphénoïdale ou une intervention sphéno-ethmoïdale combinée, par voies endonasales trans-ethmoïdale le plus souvent.

Si la sinusite est assez douteuse ou peu probable ou même si tout dans l'examen permet d’en rejeter l'existence, nous croyons néanmoins qu’il faut tenter les procédés de thérapeutique endo-nasale non sinusienne : à commencer par la cocaïno-adrénalinisation de la fente olfactive poussée jusqu’à la paroi antérieure du sphénoide et complétée entre temps par des inhalations meniholées. De petites interventions ch:rurgicales peuvent ètre tentées encore : les scarifications superficielles de la pituitaire sur les cornets moyens et inférieurs, les interventions sur la cloison ; les interventions sur ie cornet moyen ou inférieur ou sur le cavum.

Ce que l’on doit tenter par conséquent c'est de modifier la circulation et c’est dans ce but que le Prof. Barré a proposé comme traitement adjuvant les chocs protéiques (par le Dmeecos en particulier) et les médicaments à action vasomotrice tels que l’acécoline, la bel-

ladone etc.

Nous savons le scepticisme de beaucoup d’ophitalmologistes ou d’oto-rhino-laryngologistes, qui ont eu l'occasion de faire traiter ou de traiter par voie endonasale certains malades. Il est toujours d'fficile de juger une thérapeutique lorsqu'on l’applique à des malades si différents les uns des autres et dont les lésions sont trop mal connues pour qu’on puisse comparer. Peut-être dans les observations rapportées, y a-t-il beaucoup de coïncidences, mais pourtant à cause de l'incertitude où

nous sommes et à cause de l’innocuité de ces petites interventions dont nous avons parlé, nous croyons au moins qu'elles mériteraient d’être faites systématiquement. Sans doute, ne faut-il pas trop en attendre, mais ces thérapeutiques peuvent se juger en quelques jours et ce délai si court n’est pas un grand inconvénient : il ne faut probablement pas le dépasser dans les cas d’évolution rapide. N’a-t-on pas signalé certains cas où le nerf optique consestionné et œdémateux était étranglé dans le canal optique, nécessitant, semblait-il, une trépanation du canal?

TOC