DES

ARTHRITES A PNEUMOCOQUES

ETIOLOGIE

Les circonstances dans lesquelles peut apparaître larthrite à pneumocoques sont multiples et tous les intermédiaires sont possibles depuis la localisation articulaire qui survient d'emblée, en plein état de santé, dans une articulation saine, jusqu'à l'infection d’une jointure malade au cours de la pneumonie la mieux caractérisée. Pour mettre un peu d'ordre dans notre étude, nous diviserons ce chapitre en : causes efficientes, occasionnelles

el prédiposantes.

1° CAUSES EFFICIENTES. — C'est le pneumocoque de Talamon-Frœnkel. Sa description détaillée nous paraitrail déplacée dans ce travail puisqu'elle ne présente 1er rien de spécial. Nous rappellerons simplement les principaux

caractères de cet agent, en indiquant, chemin faisant,

EU (ee les particularités que nous croirons pouvoir relever au sujet de sa localisation articulaire.

C'est done, non un véritable coceus, mais un microbe allongé en flamme de bougie suivant la comparaison de Netter, entouré d’une sorte de capsule peut-être albumineuse. Il se colore au violet de gentiane et garde sa teinte après avoir été traité par la méthode de Gram, ce qui est important pour le diagnostie microbiologique. IFse culuive dans le bouillon à une température qui ne doit pas être inférieure à 29°; il perd sa virulence à 42°. La souris est, par excellence, Panimal réactif du pneumocoque. Elle meurt en 24 à 48 heures après inoculation d'une faible quantité de culture active. Tels sont Les principaux caractères morphologiques et biologiques du pneumocoque. Nous ferons remarquer toutefois que, dans larthrite plus encore peut-être que dans toute autre localisation, la morphologie du pneumocoque peut présenter des variations qui permettent quelques hésitations sur son diagnostic. C'est ainsi que, dans le cas de M. le professeur Estor, la culture obtenue avec le pus retiré par larthrotomie: montra des diplocoques dont le volume et les déformations pouvaient faire penser à des formes d'involution du pneumocoque ; la culture sur agar permit à M.le professeur Rodet de faire le diagnostie bactériologique du pneumocoque. De même, Max, Schuller à trouvé dans le pus d’arthrites pneumococciques desagents présentant, suivant les cas, des différences remarquables dans leur aspect, leur forme, leur volume, leur groupement (13° Congrès de la Société allemande de Chirurgie).

La virulence est soumise à des variations non moins remarquables; elles expliquent, en partietout au moins, tous les intermédiaires observés entre ces arthrites, qui en peu

de jours produisent les pires désordres dans les articulations atteintes et ces autres inflammations articulaires qui, en un temps très court, guérissent spontanément el n'altèrent en rien le fonetionnement de Particle envahi. Indiquons toutefois dès maintenant que les articulations paraissent plus particulièrement favorisées devant l'infection pneumococeique el que le microbe de Talamon- Frænkel n'y atteint que fort rarement la virulence qu'il présente souvent aux méninges ou dans le poumon. Quelles sont maintenant les localisations de ce microbe dont nous venons de voir les principaux caractères ? L'on élait trop porté il y a quelques années à inféoder l'idée d'infection pneumococcique à lidée de pneumonie; il a été démontré depuis combien est fréquente la généralisation de linfection pneumococcique, combien sont multiples les localisations que peut affecter ce microbe. Nous avons déjà indiqué cette idée dans Introduction: Nous y reviendrons à propos de la Pathogénie. Rappelons simplementicique,indépendammentdes alvéoles pulmonaires qu'il faut encore laisser au tout premier rang parmi les lieux d'élection de lenvahissement pneumococcique, on à trouvé le microbe de Talamon-Frænkel dans les bronches, le larynx, les amygdales, oreille moyenne, sur la valvule mitrale, dans la muqueuse stomacale. Les séreuses lui payent un large tribut et l'on sait la fréquence et la gravité des méningiles, des péritonites, des pleurésies, des arthrites à pneumocoques. Cette dernière localisation est la seule qui nous intéresse et elle s'explique commeles autres par la tendance du pneumocoque à passer dans le sang, pour peu qu'il atteigne dans l'organe primilivement envahi, une suffisante virulence. Mais cette question de la migration sera mieux étudiée au chapitre de la Patho-

Milo

génie. Quoi qu'il en soit, le microbe, une fois cantonné dans une articulation, peut s'y trouver à Pétat de pureté ou être associé à d’autres agents qui moditieront sa virulence et aggraveront les lésions. Dans la majorité des cas, le pus que l’on retire des arthrites pseudorhumatismales ne donne pas lieu à des cultures pures d’un microbe unique; l'observation le démontre, cela ressort aussi des travaux de Max Schuller sur «les bactéries dans les arthrites mélastatiques ». Il semble cependant que le pneumocoque se rencontre à l’état de pureté dans les séreuses articulaires plus souvent que tout autre microbe. C'est ainsi que le pus du petit malade de M. le professeur Estor ne renferme que des diplocoques que lon reconnait pour être des microbes de Talamon-Frœnkel.

De même, dans le cas de Rendu {Communication à la Soc. médic. des Hôpitaux du 1° juin 1900), un homme fait, pendant la convalescence de sa pneumonie, deux arthrites, dont Pune; purulente, intéresse l'articulation sterno-clavieulaire, l'autre, séreuse, se localise au genou. Le liquide retiré de ces deux lésions renferme du pneumocoque pur. De même encore, dans le cas de Galliard et Morély, un pneumonique réalise au huitième jour de sa maladie, une arthrite du poignet qui guérit après arthrotomie et dont le pus renferme le microbe encapsulé de Talamon-Frœnkel à lexelusion de tout autre miero-organisme. Le malade de Fernet et Lorrain (Soc. méd. des Hôpitaux, 24 janvier 1896), présente des lésions articulures graves avec pneumocoque pur et meurt de méningite. Aussel signale un malade qui, au sixième jour d'une pneumonie, réalise dans les deux genoux deux arthrites à pneumocoque pur. Le malade de Widal à du pneumocoque dans la première articulation métatarso phalan-

gienne gauche, el il meurt de méningite à pneumocoque.

Nous pourrions mulüiplier les exemples. [nous a paru ressorlir des observations que nous avons dépouillées que le pneumocoque, plus que tout autre microbe, peutêtre, se rencontre isolément dans les articulations qu'il a choisies, et cela surtout dans le cas d’arthrite. Mais comment pénètre-t1l dans les articulations ?

Ilest des cas où'illes envahit d'emblée. Tout au moins manifeste-t-il sa présence dans la jointure sans avoir, au préalable, provoqué de lésions en tout autre point de l'organisme.

Mais ce ne sont pas à Les cas les plus fréquents, et, le plus souvent larthrite apparait à l’occasion d'une affecüon qui était déjà le fait du microbe. C'est cette circonstance étiologique que nous allons envisager dans le paragraphe suivant.

2 CAUSES OCCASIONNELLES. — Nous rangerons ces causes sous deux chefs principaux. Dans un premier cas l'organisme est déjà envahi par une affection pneumococcique, primitive ou secondaire à toute autre maladie.

Dans un second cas, la localisation articulaire se fait au cours où pendant la convalescence d’une maladie qui, sans avoir jusque-là présenté de localisation pneumococcique, s'accompagne souvent de complications mfectieuses dues à ce microbe. Nous aurons l'occasion de citer des

exemples de chacun de ces cas.

A. — L'organisme est déjà envahi par une affection pneumococeique. Cette affection peut être primitive et le type de ces maladies est la pneumonie. On sait combien

EIRE sont fréquentes les localisations métastatiques du pneumocoque pendant la pneumonie et surtout au moment de la convalescence.

[n'est presque pas d'organe qui ne puisse être envahi par cet agent. Nous ne nous arrêterons donc pas à énumérer toutes les complications que l’on a pu observer au cours d’une pneumonie. Nous citerons simplement parmi ces complications quelques-uns des cas que nous avons pu relever d’arthrite pneumococcique.

Et d’abord le malade de Galliard et Morély : au dixième jour de sa pneumonie il présente une hyperthermie qu'explique bientôt une arthrite du poignet droit. Cette localisation renferme du pneumocoque pur et guérit bientôt après l’arthrotomie, malgré la déchéance de l'état général. Le malade dont Vidal rapporte l'histoire à la Société médicale des Hôpitaux (11 juin 1897), fut pris, à la fin d’une pneumonie, d’arthrites et de synovites multiples. Le malade de Duflocq est atteint, au cours d'une pneumonie grave, de lésions articulaires multiples. Le malade d'Ausset (Bullet. méd.:du Nord,,1896;:.p4272)#réahsenune arthrite des genoux au sixième jour d'une pneumonie. De même, Schabab communique à la Société de Médecimede Saint-Pétersbourg (1896) le cas d'un homme qui, au cours d'une pneumonie, présente une arthrite purulente de la hanche et du genou gauches.

Il n'est pas besoin, pensons-nous, de multiplier encore les exemples pour être convaineu de la part que prend la pneumonie lobaire aiguë comme cause occasionnelle, dans létiologie des arthrites pneumococciques. Mais l'organisme peut présenter une localisation autre que la pneumonie el ce lieu de prolifération, quel qu'il soit, sera l'origine d’une infection articulaire secondaire. C'est

es) D'AAAR ainsi que nous avons pu relever des observations de méningite, d'endocardite pneumococeiques suivies à très brève échéance d'infection articulaire. Tel est le cas de Griffon, pour n'en eiler qu'un (Soc. anatomique, 17. avril 1596). Toutefois ces cas sont moins fréquents, car l'envahissement des méninges ou de l'endocarde présente d’ordinaire une allure clinique dramatique, un pronostic grave à brève échéance, qui ne laisse pas à larthrite le temps d'évoluer ou même de se révéler.

Et maintenant, à quel moment se manifeste l’arthrite pheumococeique en rapport étiologique avec une pneumonie ? C'est ordinairement vers la fin de la période aiguë ou au début de la convalescence. Presque toutes les observations que nous rapportons témoignent de ce fait, et les propriétés de ‘généralisation du pneumocoque, que nous envisagerons au chapitre de la pathogénie, nous en fourniront l'explication.

Mais l'affection pneumococcique qui sert de point de départ à l'arthrite peut elle-même ne pas être primitive. et l’on sait que bien des Infections s'accompagnent fréquemment de complications où le pneumocoque a une large part. C’est ainsi que la grippe, les fièvres éruptives, s’accompagnent volontiers d’inflammations respiratoires, de broncho-pneumonies pneumococciques. La rougeole surtout, dont on connait la prédilection pour tout l'appareil respiratoire, présente des complications graves dont le pneumocoque est souvent responsable. Et, dans ces cas encore, l’on pourra observer d’autres métastases pneumococeiqués qui ne diffèreront point de ce que nous venons de voir dans le précédent paragraphe. C’est ainsi que le petit malade que nous avons nous-même observé avait présenté au cours de sa rougeole une broncho-pneumonie

Re dont l'arthrite consécutive vint démontrer la nature très

probablement pneumococcique.

B. — Dans un deuxième groupe de faits, avons-nous dit, la localisation articulaire se fait au cours ou à la convalescence d'une maladie qui, sans avoir jusque-là présenté de localisation pneumococcique, s'accompagne fréquemment de complications infectieuses dues à ce microbe. Ces cas semblent différer beaucoup dans leur mode d’apparition de ce que nous avons signalé dans les lignes précédentes, puisqu'ici, le pneumocoque se fixe d'emblée dans une articulation, et la façon dontil arrive en ce point de l'organisme semble s'expliquer moins clairement. Il en est ainsi, cependant, dans quelques observations que nous avons pu recueillir et où lon voyait évoluer une une arthrite à pneumocoques au moment de la convalescence d'une fièvre éruptive, alors que rien jusque-là n'avait annoncé l’envahissement de l'organisme par le pneumocoque. Au reste, nous verrons, à propos de la pathogénie, que lPinterprétation de ces cas n'est pas malaisée. Cependant, il est à remarquer que, dans presque tous ces faits, la localisation est déterminée par une circonstance qui l'explique et, dans ces cas surtout, prennent de l’importance les causes prédisposantes qu'il nous reste à étudier.

3° CAUSES PRÉDISPOSANTES. — La localisation articulaire, en effet, n’est pas parmi les plus fréquentes, bien qu'on en ail signalé un grand nombre depuis que l’attenlion à élé attirée sur ce point.

L'appareil respiratoire, les méninges, la plèvre, le péri-

toine, sont bien plus fréquemment envahis et nous avons:

pu acquérir la conviction, au cours de nos recherches sur ce sujet, que le pneumocoque n'atteint Farticulation qu'après avoir au préalable envahi un autre point de lorganisme, à moins qu'une circonstance spéciale n'appelle l'infection sur une ou plusieurs jointures.

Ces causes peuvent être générales ou locales.

Parmi les premières, nous rangerons celles qui intéressent l'organisme tout entier, telles que la convalescence d’une maladie grave, l'alcoolisme, Parthritisme, la faiblesse générale, Ces facteurs n'interviennent point pour déterminer+la localisation infectieuse en Lel ou tel point, mais l'état de moindre résistance dans lequel se trouve le malade augmente la réceptivité de tous les organes etexplique que les séreuses articulaires, relativement à l'abri de linfection, puissent en être plus facilement atteintes. Aussi voil-on qu'il y a souvent une cause prédisposante d'ordre général dans les cas où lon a relevé des localisations articulaires multiples. C'estle cas de cetaleoolique de Schabab, qui, au cours d'une pneumonie, fait une arthrite purulente du genou et de la hanche gauches, et qui meurt d'infection pneumococcique généralisée. L'auteur fait jouer une part importante à l'alcoolisme dans la multüplicité des lésions.

Les causes prédisposantes locales agissent d'une façon bien plus nette. Nous ne ferons que signaler celles qui nous ont plus particulièrement frappé. Le traumatisme présente vis-à-vis de l'arthrite pneumococcique la même importance que pour toute autre infection articulaire. Nous rappellerons que le petit malade de M. le professeur Estor avait fait, quelques mois avant sa maladie, une chute sur la hanche qui devait, un peu plus lard, être le siège de la suppuralion. Tout en donnant aux trauma-

tismes une importance moins grande que ne sont portés

PAR Es à le faire les parents dans la détermination des à {fections arlicnlaires, nous croyons devoir signaler ce fait.

Plus souvent encore, ce sont d'anciennes arthropathies qui ont déterminé la localisation sur une ou plusieurs. articulations, el ici nous avons des cas bien nets. C’est quelquefois la goutte qui est en cause. Telest le cas du malade de Widal {Soc. méd. des hôpit., 24 juin 1896), qui, d'emblée, fait une localisation pneumococcique dans uné articulation métatarso-phalangienne autrefois attemte de goutte. D'autres fois et plus souvent, c'est un vieux rhumatisant qui, au cours d'une infection par le microbe de Talamon-Frœnkel, fait de larthrite pneumococcique, aux points qui ont été ou qui sont encore le siège de douleurs rhumatismales.

Et nous pouvons citer plusieurs faits à Pappui de cette influence prédisposante. Le malade de Duflocq présente, au cours d’une pneumonie grave, des arthrites multiples à pneumocoques développées sur de vieilles lésions de rhumatisme chronique déformant. Le malade d’Ausset” présente delarthrite pneumococeique dans les deux genoux | qui avaient été précédemment le siège de rhumatisme articulaire aigu. C'est encore du rhumatisme que l’on relève dans les antécédents d'un malade de Widal et Lesné.

Snlin, un pseudo-rhumalisme infectieux antérieur, quelle qu'en soit la nature bactériologique, pourra servir de point d'appel et Widal communique à la Société médicale des Hôpitaux (TT juin 1897) le cas d’un malade qui, à la suite d’une pneumonie, présenta des arthrites pneumococciques mulliples et dont les antécédents révélaient des manifestations articulaires post-éherthiennes multiples.

Fels sont les faits que nous révèle l'étude de l'étiologie. Nous essayerons, dans le chapitre de la Pathogénie, de voir

d’un peu plus près quel est le processus intime de l'infeclion el comment s'expliquent les lésions etles symptômes de Parthrite à pheumocoques. Ge sont ces derniers points que nous allons envisager dans les deux chapitres qui

suivent.

ep)