PATHOGÉNIE

Nous nous demanderons, dans ce chapitre, comment ce que l’on sait du pneumocoque et des circonstances de sa pénétration dans l'organisme peut expliquer les lésions et les symptômes dont nous avons parlé dans les deux précédents chapitres. Nous verrons que les propriétés biologiques de ce microbe, le processus qu'il suit pour envahir l'articulation, les circonstances éliologiques de cet envahissement, peuvent rendre compte de la plupart des particularités que présentént ses manifestations.

Et d’abord, le pneumocoque peut donner lieu à une infection générale. On ne peut nier, même aujourd'hui, la prédilection qu'affecte le pneumocoque pour lalvéole, pulmonaire, aussi est-ce tout d’abord l'idée de pneumonie lobaire aiguë qui éveille Pidée de pneumocoque. Mais ce . n'est pas à dire que le pneumocoque ne puisse pénétrer dans la circulation et si Pexamen ou les cultures sont impuissantes, dans les formes moyennes tout au moins, à déceler la présence du microbe de Talamon-Frœnkel dans letorrentcireulatoire Fobservation cliniquenousdémontre, par les multiples localisations que peut choisir le pneumocoque, que cel agent peut donner lieu à une véritable infection générale, dont la pneumonie peut n'être que le premier stade ou un épisode. Iln’est pas rare même de

nets

voir le pneumocoque élire domicile d'emblée et provoquer degraves désordres en tout autre point qu'au poumon. Ces faits ont donné lieu à des travaux trop nombreux pour que nous pensions devoir y insister. Au reste, ces idées sonkmoins neuves qu'on ne serait porté à le croire et depuis plus d'un demi-siècle, PEcole de Montpellier, en opposition avec les doctrines des organiciens qui, dans l'étude des manifestations morbides, cherchaient trop souvent des phénomènes purement locaux, PEcole de Mont: pellier, disons-nous, considérait depuis longtemps la pneumonie comme une maladie primitivement générale, une pyrexie. Il y a bientôt 25 ans, Jürgensen, dans le Traité de Pathologie interne de Ziemssen, admet que «la pneumonie croupale est une maladie générale et non une maladie locale. L’inflammation du poumon n'est que le symptôme principal. Il est nécessaire d'admettre une action morbigène spécifique. La pneumonie croupale appartient donc au groupe des maladies infectieuses. »

Bernheim, dansses Leçons de Clinique médicale, déclare aussi que. l'allure clinique de la pneumonie lui donne « limpression d’une maladie générale localisée au poumon, d’une fièvre pneumonique et non d'une pneumonie », el M. le professeur Grasset, déjà en 1877, rappelle à cette occasion les doctrines montpelliéraines et insiste encore sur celle idée de la pneumonie considéréecomme maladie générale. [ne manquait que la découverte du mierobe pour apporter à ces opinions une sanction matérielle. Encore Pidée d'infection générale, de pneumococcie, n'at-elle suivi que d'assez loin l'entrée en scène du microcoque de Talamon-Frænkel. On avait déjà signalé de nombreux cas de sa localisation en dehors du poumon, mais c’est seulement en 1895, que Landouzy, dans le Traité de Méde-

Si à PPS

cine el de Thérapeutique, consacre un article spécial à la pheumococclie, parce que «la pneumonie fibrineuse lobaire aiguë n'est qu'une fièvre pneumopathique ». L'examen microscopique, les méthodes des cultures et des inocula- Uons ont permis aujourd'hui de voircombien sont fréquentesles métastasesarticulaires ou la généralisation pneumococeiques. Nous en avons cité des exemples : voyons quel en est le processus en considérant d'abord quels sont les modes de pénétration du pneumocoque dans l’'organisme.

On comprendra combien est facile celte pénétration, si l'on songe que ce microbe est l'hôte non seulement habituel mais constant de la cavité bucco-pharyngée. En effet MM. Besançon et Griffon, en employant comme milieu de culture, le sérum de lapin jeune, ont pu démontrer que le pneumocoque se rencontre toujours dans le mueus amvygdalien de sujets sains ou malades, pris au hasard.

On comprend qu'une défaillance de l'organisme puisse être le signal de Fenvahissement de toute l’économie ou de l'appareil respiratoire, qui estle point le plus favorable à sa prolifération. Nous avons vu déjà que la métastase pneumonique survient presque toujours pendant lévolution ou à la convalescence d’une pneumonie où d'une broncho-pneumonie. Les intéressantes recherches de Beco (Revue de Méd. 1899, p. 385) indiquent bien les rapports qui unissent la pneumonie à linfection pneumococcique généralisée. Sur 29 cas de pneumonie à terminaison favorable, 2 fois seulement, Le sang des malades donna des cultures, et les souris survivaient à linoculation. Sur 21 cas mortels, 9 fois le sang donna des cultures abondantes. et les souris succombèrent. Déjà, nous pouvons prévoir combien il faudra tenir compte de la

__ 39 — virulence du microbe pour expliquer les localisations articulaires méta-pneumoniques. Mais même dans les cas bénins, où le microbe n’est pas décelé dans le sang par les cultures, les localisations secondaires peuvent venir prouver, ainsi que le dit Zuber dans sa thèse, que le sang n'a pas été entièrement préservé de Penvahissement microbien. Nous ne devons plus nous élonner si la géné-. ralisation et la mort peuvent être la conséquence d’une infection par le microbe de Talamon-Frœnkel. C'est le cas que rapporte Schabab, où un mauvais état général dû à l'alcoolisme favorise une généralisation pneumococcique qui emporte le malade. Toutefois, cette généralisalion est exceptionnelle chez l'homme. Elle est la règle chez la souris, qui meurten un ou deux Jours après l'inoculation de quantités relativement faibles de cultures pneumococciques. Cette susceptibilité parüieulière à l'endroit du pneumocoque en a fait l'animal réactif par excellence de ce microbe. EL, iei nous devons faire remarquer combien il est nécessaire que le germe pénètre par la voie sanguine pour que se produise l'infection générale. En effet, Vogelius n’oblient rien en inoculant une culture virulente dans le genou d'un lapin. Gabbi n'a pas plus de succès en introduisant le mierobe par la voie hypodermique. Tournier e& Courmont, au contraire, produisent une arthrile pneumococcique par linoculation intraveineuse. Is se mettent ainsi à peu près dans les condilions que réalise la clinique, encore pensent-ils qu'il faut, pour que ces Sermes prolifèrent, un terrain très affaibli où un microbe très virulent.

Celle dernière cireonstance de la virulence microbienue présente une assez grande importance pour que

nous nous y arrêlions un instant. Il semble que. les

microbes dont la virulence est atténuée, el entre tous le pneumocoque, se localisent plus volontiers au niveau des séreuses, el surtout des séreuses articulaires, comme si la diminution de la vascularisation en ces points rendait plus difficiles l'apport leucocylique et la lutte contre le microbe envahisseur. On s'explique ainsi que les arthrites consécutives aux maladies infectieuses, d’une facon générale, apparaissent surtout au moment de Ja convalescence, quand la nocivité des microbes est par conséquent fort atténuée. EL, pour ce qui est du pneumocoque, ceci nous expliquera encore que la localisation articulaire soit de toutes les manifestations pneumococciques parmi les plus bénignes. Au reste, celte manière de voir trouve un appui dans les expériences de MM. Bezançon et Griffon, rapportées à la Société de Biologie (séance du 22 juillet 1899).Ces auteurs provoquent des pneumococcies arliculaires de deux façons, soit en inoculant des microbes de virulence moyenne ou exaltée à un animal préalablement immunisé, soit en injectant à un lapin normal des microbes atténués par le vieillissement des cultures. Dans les deux cas, c’est presque toujours au niveau d’une articulation que va se fixer et proliférer le microbe, et cela sans traumatisme préalable de Partucle. L'on conprendra maintenant que Galliard et Morély aient trouvé des pneumocoques à virulence très affaiblie dans la jointure de leur malade, bien que la complication articulaire fût survenae au cours d’une pleurésie exceptionnellement grave. De plus, la virulence semble aller s’atténuant à mesure que se sucecèdent les localisations articulaires.

C'est ainsi que, dans l'intéressante observation de Chantemesse (Rev. de Méd., 1891), un malade présente succes:

DES one sivement, après la défervescence d'une pneumonie, une méningite, puis une arthrite aiguë du genou el une arthrite subaiguë du coude.Le diplocoque fut assez violent pour amener la mort du malade. Néanmoins, tandis que le pneumocoque des méninges tue la souris en deux jours, celui de Farthrite aiguë du genou la tue lentement, celui de Parthrite subaiguë du coude à perdu toute virulence. Ce n'est pas à dire, toutefois, qu'on ne puisse trouver des agents d'une redoutable malignité dans le pus des arthrites pneumococciques. Les expériences de Vogelius, de Courmontet Tournier (Rev. de Méd., 1897) en font foi, puisque le pus inoculé à la souris latue en moins de vingtquatre heures.

Telles sont les conditionsinhérentes au microorganisme lui-même; elles expliquent que le pneumocoque puisse apporter son contingent à la grande classe des pseudorhumatismes infectieux de Bourey. On sait, du reste, que ces arthrites peuvent s'observer au coursde toute imfection. Il n'est pas jusqu'à la fièvre du cathétérisme qui ne puisse avoir, comme retentissement éloigné, une inflammation, une Infection articulaire dont le pneumocoque, ilest vrai, n'est œuère l'agent responsable.

Voyons quelestle rôle des causes occasionnelles. Elles ont une importance considérable, car il est bien rare que le paneumocoque aille directement se localiser sur une articulation sans se fixer au préalalable et produire des Jésions en un autre point de lorganisme plus particulièrement exposé à ses atteintes. C’est presque toujours d'alvéole pulmonaire qu'il S'agit alors, et c’est la pneumonie qui, dans la majorité des cas, est le point de départ des métastases articulaires. Ce que nous avons dit de la

migration du pneumocoque dans le sang au cours de la

[2] \f Te) 5 —

pneumonie fait comprendre que ses migralions articulures S'observent de préférence dans la période aiguë de la pneumonie. Le processus est aussi aisé À comprendre S'il s'agit de broncho-pneumonie secondaire A une maladie

infectieuse ou à une fièvre éruptive. Le microbe de Talamon-Frœænkel n'aura aucune difficulté à envahir un organisme déjà affaibli par une maladie débilitante telle que la rougeole ou là grippe. k

C'est par exception, nous lavons vu au chapitre de l'étiologie, que le microbe de Talamon-Frœnkel se localise primitivement au niveau d'une articulation. Nous n'avons pu en relever qu'un pelit nombre d'exemples parmi les observations que nous avons dépouillées, et c’estdans ces cas qu'interviennent les causes prédisposantes.

L'influence déterminante de ces causes est des plus considérables quand il s'agit de la localisation d’une infection quelconque en un point quelconque de Féconomie, mais surtout, semble-{f, quand il s'agit d’arthrite et quand il s'agit de pneumocoque. Nous passerons rapidementsurles causes prédisposantes générales, qui n’interviennent guère que pour faciliter la multipheité de la localisation, ainsi que nous avons eu loccasion de lindiquer à propos de l'étiologie. Les influences locales sont, en effet, beaucoup plus nettes et plus intéressantes.

Et, d’abord, le traumatisme. L'expérience de Max Schuller qui détermine une arthrite tuberculeuse en trau-

-malisant une articulation après inoculation du bacille de Koch,est trop connue pour que nous fassions plus que la rappeler. Elle est applicable à la localisation de toute infection. C’est ainsi que larthrite blennorrhagique se fixera de préférence en un point antérieurement trauma-

tisé ou enflammé. Le pneumocoque est, parmi tous les

= 0) as.

microbes,un des plus sensibles à ces influences prédisposantes.

C'est ainsi que nous voyons un malade de Guillon atteint d'uréthro-cystlite avec rétréeissement large réaliser un abecès pneumococeique de la prostate après une grippe légère à forme broncho-pneumonique. Et iei s'impose, nous semble-t-il, un rapprochement avec les cas d’abcès de fixation de Fochier, où d’abcès à pneumocoques conséculif à une piqûre de caféine chez un pneumonique. L'irritalion provoquée par le liquide appellera le pneumocoque en ce lieu de moindre résistance, comme le traumatisme facilite sa prolifération au point lésé. C'est bien dans ce sens que conclut Zuber dans sa thèse sur les « Localisations pneumococciques provoquées accidentellement au cours de la pneumonie » (Paris, 1896). [attribue une importance prépondérante aux causes prédisposantes dans cette localisation. Des faits cliniques comme ceux que nous avons cités dans le cours de ce travail sont déjà suffisamment démonstratifs; les faits expérimentaux ne laissent plus aucun doute à cet égard. C'est ainsi que Zuber irrite des articulations et y provoque des arthrites, après avoir praliqué des injections intra-veineuses de pneumocoque. De même les expériences d’Ausset sur le lapin et la souris (Presse médicale, 1896) prouvent à cet auteur Pinfluence du traumatisme sur le siège des déterminalions pneumococciques. Citons encore les expériences de Courmont et Fournier, qui injectent dans la veine de l'oreille d'un lapin des cultures de pneumocoques, puis traumalisent le genou de l'animal et observent, 16 heures après, en 6e point, une arthrite avec liquide séro-hématique. Ces faits, que nous pourrions multiplier, nous sem-

blent suflisamment démonstratifs.

Pour ce qui est des autres lésions articulaires, qu'il s agisse de rhumalisme, de goutte, d’arthrite éberthienne ou autre, la prédisposition s'exercera de même. Nous croyons inulile d'établir, au point de vue pathogénique, une dislinetion essentielle entre ces faits et ceux qui relèvent du traumatisme.

Et maintenant, pourquoi lépanchement estl séreux dans quelques cas, purulent dans d’autres, tandis que, : dans un troisième ordre de faits, il évoluera vers la transformation fibreuse ? Ilest difficile de donner à ce problème une solution plausible. On à invoqué tantôt la virulence du microbe, tantôt la prédisposition du terrain où la récephuivité de Particulation, Mais ce sont à des hypothèses puisque nous voyons un malade de Rendu, dont toutes les articulations avaient Loujours été saines, réaliser, pendant la convalescence d'une pneumonie, deux arthrites pheumococciques, dont Fune est séreuse, Fautre purulente. Cependant, il semble bien que le rôle des causes prédisposantes locales où générales puisse dans la plupart des cas rendre compte de cet aspect anatomique. Ÿ

Ainsi, voyons-nous presque toujours les cas graves de septicémie ou de pyohémie pneumococciques s'accompagner d'arthrites suppurées ; nous'avons eu Poccasion d'en citer plusieurs cas et le pneumocoque acquiert alors des propriétés progènes qu'il ne possède qu'exceplionnellement. Au contraire, les individus encore résistants el dont les articulations ne présentent pas de lésions antérieures réalisent volontiers des arthrites à Hquide sérofibrineux. Aussi, peut-on dire, pensons-nous, que plusieurs

facteurs entrent en jeu pour réaliser telle ou telle forme

Re Fe Pbeus d'arthrite et aboutissent à une résultante qu est représentée Lantôt par un épanchement purulent, tantôt par un épanchement séreux. L'aspeet et Pabondance de cet épanchement permettront de présumer beaucoup de Ja

gravité des lésions.