CRE O TIRE

A) DIFFÉRENTS PROCÉDÉS 1) Ponction :

C’est à dessein que nous plaçons la ponction sous la rubrique chirurgicale, car elle doit être entourée des mêmes précautions qu’une opération de plus grande ampleur.

Les surfaces cutanées devront être nettoyées très minutieusement et désinfectées à la teinture d’iode ; l’aiguille à ponction devra être aussi soigneusement stérilisée qu’un forceps ou autre instrument chirurgical. Il n’est pas inutile non plus d'utiliser les champs opératoires ; en un mot, on ne saurait prendre trop de précautions. Combien d’infections ont été apportées par des ponctions non stériles. Nous n’en citerons qu’un exemple où l’on voit une ponction, répétée à trois reprises, mener le malade à l’amputation, par suite d’infection de toute la région articulaire et péri-articulaire.

OBSERVATION : Jeune homme de 18 ans qui, entré le 10 Décembre 1919, au Service de Chirurgie, alors dirigé par M. le Professeur VAUTRIN.

Rien de particulier à signaler dans ses antécédents, si ce n’est une rougeole à l’âge de huit ans.

Il y a trois semaines, le malade ressent une vive douleur dans le genou gauche, brusquement, sans que, dans le cours de la journée, ne se soit manifesté aucun trouble de ce côté. À la suite de ces

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phénomènes douloureux, le jeune homme n'a plus été capable de marcher ; en même temps, est apparu un gonflement articulaire assez important, qui fut considéré comme une hydarthrose.

Cinq jours après, une ponction faite par le médecin traitant ramène, aux dires du malade, un liquide cilrin clair. Quelques jours après, une nouvelle ponction, nécessilée par le gonflement articulaire et les douleurs vives, donne un liquide louche.

Enfin, avant d'être envoyé à l'hôpital, le malade subit une troisième ponction qui démontre la présence de pus franc dans l'articulation.

Le malade, entré le 10 Décembre à l'hôpital, où l’on constate une forte tuméfaction du genou gauche, ainsi qu'une distention assez notable des culs-de-sac. À la palpation, on note une légère élévation de la température locale. Les tentatives de mobilisation éveillent de fortes douleurs ; l’articulation est extrêmement sensible, surtout à la partie interne. De plus, le malade a de la fièvre.

L'état général est assez bon ; on constate cependant un léger écoulement blennorhagique, très peu marqué, et le malade avoue qu'il en est porteur depuis un mois environ.

Le 11 Décembre, l’arthrotomie de JABOULAY est faite sous chloroforme ; on laisse seulement une petite mèche de drainage dans chacun des trois orifices. En même temps, on fait le traitement de l'écoulement uréthral par des injections au permanganate.

A NME

Le lendemain, on essaye la méthode de WixLEMs -et l’on fait marcher le malade. Mais les douleurs sont tellement vives qu’il est impossible de persister.

Le 15, la suppuration est telle qu’on est obligé d'intervenir pour drainer largement l'articulation. On y applique un appareil de CARREL et, pour éviter une déformation du genou, on applique une cttelle de BOECKEL.

Dans les jours qui suivent, la suppuration ne fait qu'augmenter, si bien que, malgré les débridements, il est impossible de lutter contre la suppuration. Le malade se cachectise, la température présente de grandes oscillations et l'agitation du malade est extrême.

On se trouve donc acculé à pratiquer l’amputation au niveau du tiers moyen, à cause de l’infiltration purulente du tiers inférieur de la cuisse.

Les jours suivants, l’état du malade s'améliore nettement.

Le 15 Février, guérison presque complète et le malade sort le 7 Mars ».

Les précautions que nous indiquons précédemment ne sont donc pas exagérées pour une opération en apparence si anodine.

La ponction est faite dans deux buts :

Pour provoquer l'évacuation du liquide et amener ainsi la disparition momentanée des phénomènes douloureux ou pour être suivie d’une injection de substance thérapeutique.

Néanmoins, la ponction n’est pour ainsi dire

ASS. à APRES

qu’un demi-traitement, car le véritable moyen de vider une articulation, c’est l’arthrotomie.

2) Arthrotomie a) Historique.

Cette méthode fut préconisée, dès 1870, par LisTER : « Comme nous pouvons ouvrir les articulations sans danger, il nous est permis de faire de larges incisions avant l’établissement de la suppuration ; or, j’ai remarqué que ce mode de traitement est extrêmement puissant pour prévenir la transformation purulente ».

En 1897, O’CONNoR disait également : « Opérez dès que possible, aussitôt que l’affection a amené un gonflement ou un épanchement articulaire ».

Enfin, de nombreux médecins avouent leur impuissance à guérir une arthrite sans l’aide de la chirurgie : « Si la mono-arthrite est suppurée, il sera nécessaire de confier le malade au chirurgien, qui fera une arthrotomie » (RENAULT).

La sérothérapie et la vaccinothérapie ont, momentanément, battu cette méthode en brèche ; mais leurs échecs, peu à peu avoués, et les progrès incontestables de la chirurgie articulaire réalisés pendant la guerre, ont désormais assuré une place de tout premier ordre à l’arthrotomie.

Quand doit-on opérer ? A cela nous pouvons répondre : « Le plus tôt possible, opérez dès que la notion de gravité est certaine ». « N’attendez pas,

HAUT: SSSR

disait O’Connor, que d’autres arthrites et le cœur fassent le diagnostic. Quand plus d’une articulation est atteinte, l’opération doit être faite immédiatement, même si le cœur est atteint. Il ne peut sortir aucun bien à permettre aux articulations infectées de rester des réservoirs à virus ».

b) Technique.

1° Opération : Plusieurs techniques opératoires peuvent être adoptées. Les uns ne font qu’une « ponction au bistouri >» ou une petite incision de quelques centimètres. Assurément, cela permet de vider l’articulation et d’en faire une aseptie sommaire, mais ce n’est encore qu’une demi-mesure. L'ouverture doit être large ; le chirurgien doit voir toute l’articulation : seule, cette pratique permet d’enlever tout le liquide et surtout les caïllots fibrineux qui sont de véritables réservoirs de gonocoques, et dont le gros volume ne permet pas l’évacuation par une petite incision.

D’autres vont plus loin encore et disent que : « Non seulement il faut évacuer le liquide articulaire, mais qu’il faut voir et toucher la synoviale dans ses moindres franges, ses moindres replis, sous peine d’encourir des récidives ».

2° Soins post-opératoires : Après cette ouverture de l’articulation et l'expulsion du liquide arti-