DIAGNOSTIC

Nous ne pouvons nous empêcher d'entrer dans quelques considérations générales sur le diagnostic même de l’arthropathie hérédo-syphilitique. Et d’abord, s'il suffit souvent d’y penser pour pouvoir l'affirmer, il faut être parfois d'une difficulté réelle ; mais, à vrai dire, on n’y songe généralement pas, en raison de la rareté relative de cette arthropathie par rapport aux autres lésions de l'hérédo-syphilis et par rapport aux arthrites d'une autre nature; il faut souvent que le malade attire en même temps l'attention sur une lésion concomitante ou précédente d’hérédo-syphilis (comme la kératite dans le cas que nous rapportons, par exemple) pour que leclinicien entrevoie la relation cause expliquant ces deux manifestations d'une même diathèse. Les stigmates de la syphilis héréditaire sont donc de première importance pour établir le diagnostic.*

Mais ce travail ayant des limites restreintes, nous ne pouvons nous étendre sur l’étude de tous les signes d'hérédo-syphilis ; du reste, ce serait sortir un peu du sujet; nous nous contenterons donc de les rappeler en répétant que c'est de leur groupement seul que résulte

— — la valeur plus ou moins grande du diagnostic d’hérédosyphilis. .« IL faut rechercher, dit Fournier, les traces de la syphikis partout où il peut y avoir chance de les trouver. C'est qu’en effet le diagnostic en cause est moins difficile qu'important. Nombreuses sont les erreurs, nombreux sont les mécomptes en pareille matière. [l faut avoir procédé personnellement à des enquêtes de ce genre pour en connaître les écueils, les incertitudes, les obscurités, pour savoir combien il est fréquent de se heurter à l’ignorance, à l'indifférence, à la dissimulalion, au mensonge, etc...; on ne saurait croire ce qu’il y a de par le monde de syphilis ignorées ou oubliées, sans même parler de celles que les intéressés couvrent d’un voile impénétrable ». Car il n’est pas de critérium permettant d’affirmer d’une façon absolue l’hérédo-syphilis et Fournier dit lui-même que « les particularités révélatrices de l'hérédosyphilis sont loin d’être constantes ; d'abord elles peuvent être assez atténuées, assezeffacées, assez vagues d'expression pour que le diagnostic n’ait pas en tirer d’éléments de certitude,et, en second lieu, il n’est pas rare qu’elles fassent absolument défaut. Notons de plus qu'aucune de ces particularités n’est en soi pathognomonique, dans le sens strict qu’il convient d’atticher à ce mot, ce dont nous disposons en l'espèce, c’est un ensemble de signes qui n’ont rien d’absolu, qui ne comportent qu'une valeur relative.…, quant à des signes pathognomoniques, nous n’en avons pas et suivant toute vraisemblance nous n’en aurons jamais ». En effet, il manque le plus souvent, d’après Parrot (Cliniq. de l’hôpital des Enf, assistés 1881), un signe auquel on a attaché une

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grande importance et qui différencierait, pour certains auteurs, le facies hérédo-syphilitique de la « beauté scrofuleuse » et de l’aspect des sujets sains : nous voulons parler de cette teinte bistrée, terreuse, de l’aspect cachectique, du facies vieillot que l’on observe parfois chez les syphilitiques héréditaires, mais qui, la plupart du temps, seraient dûs à l’athrepsie : il n’est pas rare de rencontrer de petits syphilitiques qui ont une très belle apparence et nullement le facies particulier qu’on a voulu leur attribuer : telle la malade de M. Weill, dont nous rappelons l’observation.

La triade d’'Hutchinson, elle aussi, a vécu : Magitot a montré, en 1883, devant la Société de Chirurgie de Paris, que les lésions dentaires décrites par Hutchinson ne sont nullement caractéristiques de la syphilis héréditaire etque les lésions spéciales imprimées aux dents par cette maladie, sont communes d’ailleurs à toutes les diathèses en général.

Au sujet dela kératite diffuse, Parrot déclare que les observations d'Hutchinson ne l’ont pas convaincu. Panas et Dauphin considèrent qu’elle est manifestation de la cachexie et de la misère physiologique; on la trouve du reste chez des individus de constitution moyenne n'ayant jamais connu la misère et soumis à une hygiène rationnelle. Enfin, Mackenzie, et bien d'autres avec lui, attribue à la scrofule. De ces opinions différentes, il résulte donc que la kératite interstitielle, étant sous la dépendance de plusieurs maladies générales, de plusieurs « tempéraments », dans le sens propre que donne M. Bouchard à ce mot, on ne peut la considérer comme l'expression exclusive d’un

quelconque de ces états divers. « Il semble bien plus légitime, dit M. Fournier, bien plus conforme aux données de la clinique et de l'anatomie, de la considérer comme une lésion d'ordre commun (lésion de nutrition), lésion qu'à la vérité s’approprie fréquemment l’hérédo-syphilis (comme elle s’en approprie tant d’autres d’ailleurs) pour en faire une de ses expressions familières ». Si donc on ne peut accorder légitimement à la syphilis héréditaire la propriété exclusive d’engendrer la kératite interstitielle, il faut du moins songer à l’hérédo-syphilis chaque fois qu’on se trouve en présence de cette variété de kératite et agir en conséquence ; c’est du reste la conclusion par laquelle Baker et Story terminent leur travail sur les altérations dentaires et la kératite diffuse dues à la syphilis.

Résumons donc rapidement, d’après Fournier, les signes révélateurs de l’hérédo-syphilis, puisqu'en l'absence de la certitude donnée par la découverte de la syphilis ancestrale, ils donnent par leur ensemble de grandes probabilités sur la nature des lésions et par cela même les plus grandes indications pour le traitement. Ce sont les suivants :

Constitution, habitus, facies : enfants délicats, chétifs, amaigris, peau sombre, gris sale, terreuse, bistrée, facies, vieillot.

Retard, vmperfections, arrét de développement physique : corps grêle, atrophie des organes génitaux (Augagneur), en un mot : infantilisme.

Difformités cräniennes et nasales : crâne natiforme, nez en lorgnette.

Difformités osseuses du tronc et des membres :tibias en

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lame desabre. Incurvations du rachis, thorax en carène.

Cicatrices de la peau et des muqueuses : polycycliques, siègeant aux commissures des lèvres, au nez, à la gorge, sur le voile du palais.

Lésions oculaires : bilatérales, intenses, longues, néphélions, albugos, leucômes.

Lésions de l’ouie : otite purulente ou surdité brusque sans signes d'otite, rapidement intense, ne s’accompagnant pas de lésions appréciables.

Lésions dentaires : microdontisme, amorphisme, crénelage.

Testicules petits, durs, irréguliers.

Ganglions : adénopathies au cou, quelquefois à l’aine ou à l’aisselle, à évolution lente.

Arrêt de développement intellectuel.

Polymortalité infantile dans la famille.

Enquête sur la famille (père, mère, frères, sœurs).

L'enquête sur la syphilis possible des parents est donc, nous l'avons vu, très difficile et les stigmates d'hérédo-syphilis, si importants peuvent manquer ou ne sont pas absolument pathognomoniques. Le traitement spécifique pourra-t- il servir de pierre de touche? Hätons-nous de dire qu’il n’est pas infaillible, car on a vu des lésions tuberculeuses s’améliorer par le traitement ioduré et d’autres arthrites, l’arthrite blennorrhagique en particulier, être influencées par le traitement mereuriel ; inversement il est fort possible que certainesarthropathies, bien que syphilitiques luisoient réfractaires ; cest surtout dans ce cas que la valeur | du syndrôme clinique que nous avons étudié aura son importance.

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Néanmoins, de ce que le traitement spécifique n’a pas toujours son efficacité ordinaire vis-à-vis de certaines manifestations de la Syphilis, il ne faudrait pas nier dans ces cas l'influence de cette maladie. En effet, chez un syphilitique avéré, porteur.de divers accidents, certains de ceux-ci peuvent résister au traitement spécifique, mais il ne faut pas en conclure que ces accidents ne relevaient pas de la vérole. Car Fournier a bien montré que « cette maladie ne produit pas que des lésions syphilitiques, mais aussi des lésions banales », et tandis que les premières cèdent au traitement, les autres résistent, quoique nées de la syphilis.

De plus, l'insuccès thérapeutique peut tenir à l’ancienneté de la lésions, à la dose du médicament, à la qualité, à la durée de son administration ; le terrain, c'est-à-dire le sujet atteint, et même la qualité du virus spécifiquesemblenten outre avoir unegrande influence: il y a des individus réfractaires, comme l'a montré Augagneur.

La pierre de touche thérapeutique, si. précieuse qu’elle soit, n’est donc pas infaillible. Néanmoins, en cas de succès, si l’on ne peut toujours affirmer absolument la nature syphilitique de l’arthropathie, il est difficile de ne pas être impressionné par l'amélioration rapide que le traitement iodo-hydrargyrique produit ordinairement dans des arthropathies durant souvent depuis longtemps ; cliniquement, le résultat obtenu constitue dans bien des cas le seul critérium d’une réelle valeur.

Maintenant que nous connaissons la part qui revient, dans l'élaboration du diagnostic, à l’enquête familiale,

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aux signes d’hérédo-syphilis, au traitement, nous résumerons brièvement celle qui revient aux caracières propres de l’arthropathie que nous avons développés en temps utile :

D'une façon générale, lorsque la lésion n’est pas fistuleuse, l’indolence est un caractère fréquent des lésions syphilitiques et il est incontestable que souvent elle doit attirer l’attention du clinicien et l’engager à rechercher l’existense de la tare syphilitique chez le sujet porteur de l’arthropathie ou chez ses ascendants. Il en est de même des épaississements localisés de la synoviale ; dans l’hydarthrose essentielle, il est vrai, tout épaississements fait défaut la plupart du temps. Outre l’indolence ordinaire des lésions il existe encore un certain nombre de signesnégatifs qui peuvent avoir leur valeur pour un observateur soigneux : les symptômes généraux, la fièvre en particulier, "n’existent que s’il y a des complications secondaires ; il n’y a pas de fongosités, pas d’attitudes vicieuses ; on conçoit toute l’importance que peuvent avoir ces signes négatifs en matière de séméiologie articulaire. Lannelongue, dans une leçon publiée dans le Bulletin médical 1883, fit le diagnostic immédiat d’arthropathie syphilitique rien que par l’absence de phénomènes d’arthrite. Lorsqu'il s’agit d’une lésion fistulisée, on se souviendra que la : syphilis ne s'accompagne pas de suppuration sauf, bien entendu, au cas d'infections secondaires ; on n'y voit pas ces destructions ligamenteuses si fréquentes si accentuées dans les ostéo-arthrites tuberculeuses ; ici encore on notera l'absence de fongosités. Enfin, la recherche des bacilles et des follicules tuberculeux

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dans les produits émanés du foyer infecté ne donnera aucun résultat.

Ces principes généraux posés, nous devons maintenant examiner les cas particuliers du diagnostic différentiel.

Le diagnostic de l’ostéo-arthropathie syphilitique peut se présenter dans des circonstances bien diffé-

rentes : ou la lésion n’est pas ouverte, ou elle est fistuleuse.

St elle n’est pas fistuleuse (et c’est presque le seul cas à envisager en clinique), le diagnostic sera quelquefois délicat.

L’hydarthrose simple se reconnaîtra à son étiologie (trauma préarticulaire ou ab-articulaire), à l’absence d’épaississement au niveau de la synoviale (ce signe existe assez souvent dans l’hydarthrose syphilitique) ; dans l’hydarthrose simple, la bilatéralité de la lésion manquera la plupart du temps; le développement sera rapide et l’'épanchement souvent très abondant ; enfin l'efficacité du traitement simple et l'absence de récidive lors de sa suppression achèveront le diagnostic.

Un phénomène rélativement rare, mais susceptible d'induire en erreur peut aussi se présenter : l’hyperplasie de la synoviale peut-être poussé à l'extrême en un point très restreint d'un épaississement localisé et fait alors saillie dans la cavité articulaire ; le noyau induré, suivant la marche ordinaire de toute hyperplasie synoviale, arrive parfois à se pédiculiser peu à peu et à donner naissance, sinon à des corps étrangers complètement libres dans la jointure, du moins à de petites masses mobiles et pouvant faire croire à de

vrais corps étrangers arliculaires.

HN: pes Le rhumatisme chronique est une maladie franchement articulaire et bien qu'il puisse être chronique d'emblée, il est précédé ordinairement de poussées de rhumatisme aigü ou subaigü facilement reconnais- - sable aux phénomènes inflammatoires et généraux plus ou moins intenses qui l’accompagnent, à la douleur sans exacerbation nocturne, à son caractère ambulant, les sujets atteints seront souvent de souche arthritique et le salicylate de soude sera leur remède. Les arthropathies de la croissance peuvent encore se présenter à l’esprit dans un diagnostic hésitant. Lougnon (Th. de Paris 1886), a en effet montré, après Bouilly, que l’ostéite juxta-épiphysaire dite ostémyélite de croissance pouvait, dans sa forme chronique, traînanteet bénigne, produire l’hydarthrose ; qu'y a-t-il d'étonnant à cela ? N'est-ce pas par un processus analogue que les arthropathies syphilitiques héréditaires et les arthropathies de croissance se développent ? ne suivent-elles pas la loi d’Ollier que nous avons citée à propos de la pathogénie? On sera d’autant plus sujet à hésiter que l’âge moyen des malades

est le même et qu’il y a souvent des douleurs en diffé- rents points juxta-épiphysaires du squelette. Le petit malade, le plus souvent âgé de 10 à 12 ans, après de petits accès de fièvre souvent inaperçus, se trouve en proie à de l’abattement, il est faible, fatigué, triste, n'ayant goût ni au travail ni au jeu, accusant des maux de tête fréquents et ayant de petites épistaxis à

répétition ; cet état est analogue à celui qui se voit souvent chez les hérédo-syphilitiques. Néanmoins, outre l’absence des 4 caractères cardinaux des arthro-