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épiphysaire, ainsi qu’il ressort du travail du Dr P. Courrent sur le sarcôme des os (Montpellier 1886). En effet, même au début, il provoque des douleurs intenses qui, persistant, assez marquées la nuit, pourraient en imposer pour des douleurs ostéocopes nocturnes dues à la syphilis. De plus, les extrémités des os longs (fémur, tibia, humerus, etc.), sont aussi le siège favori de l’ostéo-sarcoine et la suppuration fait généralement défaut dans cette affection. On pourrait donc hésiter un certain temps; mais on se souviendra que l’immobilisation, qui calme les douleurs de toute arthrite et qui est sans action sur la douleur, ordinairement faible quand elle existe, de l’arthropathie syphilitique, exaspère les douleurs de l’ostéosarcome; que le gonflement provoqué par ce dernier à des limites moins bien circonscrites que l’hyperostose de l’arthropathie syphilitique; de plus, sa caractéristique, comme l’a signalé le D' Gillette, est de respecter longtemps les jointures voisines. Les téguments y sont sillonnés par un réseau veineux beaucoup plus accentué que celui qu'on a observé parfois dans l’arthropathie syphilitique; on constate constamment à leur niveau une augmentation de température locale pouvant atteindre et même dépasser un degré. En outre, l’âge d’apparition nest pas le même pour les deux affections; le maximum de fréquence des lésions osseuses syphilitiques serait, pour Fournier, de 5 à 12 ans, tandis que l'ostéosarcôme est, comme l’a montré Schwartz (Thèse d’Agrég. 1880), excessivement rare avant 40 ans et très fréquent de 15 à 30. Signalons encore comme signes différentiel la rapidité de son évolution,

l’unicité de son siège et le traitement intensif au moyen duquel on ne restera pas longtemps dans l’indécision et qu'il sera inutile de prolonger si l’amélioration n'est pas rapide.

Nous en arrivons enfin au diagnostic le plus important : le diagnostic avec les athropathies tuberculeuses. Il sera souvent très délicat par le fait que les deux diathèses sévissent souvent au même âge, sur les mêmes articulations, se comportant ainsi fort bien en maladies infectieuses et vérifiant souvent la loi d'Ollier; par le fait aussi qu’elles semblent souvent se combiner et s’attirer sur des organes qu’elles affectionnent chacune en particulier. La chose a été notée par divers auteurs, et Ricord a pu créer d’une façon assez légitime le terme général de « scrofulate de vérole »; même elles s’influencent souvent réciproquement au point que la lésion hybride ne peut être attribuée plutôt à l’une qu’à l’autre.

La tuberculose articulaire peut simuler toutes les formes de l’arthropathie hérédo-syphilitique, produire : 1° des arthralgies quelquefois atroces plusieurs années avant l’arthrite, dues à des compressions par des tubercules profonds survenant sans phénomènes apparents; 2° des formes indolentes longtemps considérées comme rhumatismales, sans contracture musculaire, et auxquelles on peut rattacher certaines tuberculoses articulaires latentes à faible réaction (Gangolphe), reconnues seulement à Margagni; 30 des hydarthroses (hydrops tuberculosus) ; 4 des formes hypertrophiques simulant aussi le sarcôme. |

La confusion entre les athropathies des deux dia-

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thèses peut persister pendant une longue période; on trouve la source de l’hésitation du diagnostic à leur début dans ce passage tiré d’un mémoire du professeur Lannelongue (Soc. de Chir., juin 1882):

« Dans la grande majorité des cas, la tuberculose articulaire est primitivement osseuse, elle débute par une lésion de lPépiphyse, par une ostéite tuberculeuse (Wolkmann). :

.….. CLe foyer tuberculeux primitif peut durer longtemps, rester plusieurs années dans un os à l’état latent. »

Comment donc orienter le diagnostic; nous nous placerons à un point de vue général, sans prendre chaque forme en particulier.

Au début, faut-il se baser sur le symptôme douleur? Malgré l’indolence fonctionnelle ordinaire de l’arthropathie héredo-syphilitique, elle peut s’accompagner «de douleurs ostéocopes nocturnes parfois vives préludant à la constitution apparente des lésions, se continuant quelquefois dans leur période d'état, sujettes à de fréquentes récidives » (Fournicr).

D'autre part, l’arthropathie scrofuleuse peut produire des douleurs « sourdes et obscures, non exaspérées par l'influence nocturne, non durables; quelquefois même il y a absence complète de symptômes douloureux (Fournier). Nous n’onblierons pas en outre que le caractère nocturne de la douleur ostéocope de la syphilis n’a plus la valeur pathognomonique absolue qu’on lui attribuait autrefois : l’exacerbation nocturne

“existe, en effet, dans les affections osseuses de toute : autre nature, quoique, il est vrai, à un degré moindre,

et ne sont pas liées qu'à un état syphilitique ; dans la Revue de Chirurgie, 1884, le docteur Charvot, du Valde-Gràce, dit, en effet, de ces affections : « Il n’est pas rare d'observer des douleurs nocturnes se généralisant à toute la diaphyse et aux articulations prochaines véritables douleurs ostéocopes qui peuvent en imposer. »

Nous en avons parlé à propos de l’ostéosarcôme.

L'élément douleur est donc peu important si on l’envisage, comme Fournier, dans sa production spontanée, mais il l’est beaucoup plus si on le considère dans son apparition fonctionnelle ; quelle différence, en effet, entre le libre jeu de l'articulation syphilitique et la vigilance musculaire de l’articulation tuberculeuse !

Fournier donne encore les points de repère suivants: on pourra tenir compte de la « constitution en général rapide de l’hyperostose syphilitique, en l’espace de quelques mois, et de l'intégrité absolue des tissus périphérique, au voisinage de cette hyperostose », car dans l’arthropathie tuberculeuse « la tuméfaction est beaucoup moindre et plus lente ; elle est bien moins le fait de la lésion osseuse que de la participation des parties molles à l’ensemble morbide, les tissus périphériques étant œdémateux, infiltrés, empâtés, convertis en pro- -ductions fongueuses ». Lannelongue (Bulletin méd. 20 mars 1887), est du même avis : « ce n’est pas le propre de la tuberculeuse épiphysaire de prendre un pareil développement hypérostosique jusque dans l’intérieur de la jointure, sans amener un retentissement fongueux du côté de la synoviale, sans produire une arthrite réactionnelle, caractérisée par un épanche-