OBSERVATION III

(Griffon et Deheraïn.)

Pseudo-rhumatisme syphilitique. — Hydarthrose volumi-

neuse. — Etude cytologique et expérimentale de l'épan-

chement.

Il s’agit d’un homme de trente-deux ans, qui a une syphilis datant de deux ans.

Six semaines après le chancre, il eut une poliarthrite généralisée qui céda en quelques jours au traitement. Au poignet et au genou droits qui avaient été autrefois le siège de traumatismes sérieux, les phénomènes régressèrent moins rapidement. Le poignet se dégagea après quelque temps, mais un épanchement considérable distendit le genou droit. Le malade fut traité par la liqueur de Van Swieten, puis par les injections de calomel.

Le genou fut ponctionné. On retira un liquide citrin dont la formule cytologique est la suivante.

Polynucléaires : 62.

Lymphocytes : 22.

Mononucléaires : 16.

Quelques globules rouges.

Abondants macrophages.

Deux inoculations à des cobayes n’en n’amenèrent pas la tuberculisation. L’arthropathie a guéri à la suite de la ponction. Le formule cytologique est donc toute différente de celle des épanchements tuberculeux. Au début, c’est surtouit.une

formule de polynucléaires ; plus tard c’est une formule lym-

phocytique. Î \

ARTHROPATHIES PSEUDO-RHUMATISMALES

Cette forme est une des plus rares, mais c’est une des plus intéressantes à cause des difficultés que soulève son diagnostic avec le rhumatisme articulaire aigu.

Début. — En général, elle est précoce, contemporaine de la roséole.

Symptômes. — Une jointure, plusieurs parfois deviennent rapidement douloureuses ; il peut yavoir auparavant des phénomènes généraux : courbature, fièvre, insomnie. La douleur existe spontanément, elle est exagérée par le palper et les mouvements, mais le plus souvent elle est moindre que dans le rhumatisme articulaire aigu franc.

A l’examen on constate que les articulations douloureuses sont tuméfiées, mais en général modérément. Il n’y a, d’après les classiques,. que peu de modifications de la peau, si ce n’est qu’une légère

ÉÉL20—

teinte rosée sans développement du réseau : veineux.

Cependant, dans le cas que nous avons observé, les articulations étaient le siège de phénomènes pseudo-phlegmoneux : la peau était luisante, les articulations très augmentées de volume ; il y avait de l’'empâtement et de l’augmentation de la température locale au point que le diagnostic primitif fut celui de rhumatisme articulaire aigu franc.

Cette fluxion rhumatoïde de la syphilis secondaire se limite ordinairement à une seule articulation ; cependant, parfois elle s'étend à deux ou trois, mais le plus souvent elle ne se généralise pas comme dans le rhumatisme articulaire aigu.

Les articulations le plus souvent atteintes sont le genou, puis le coude et le poignet.

Evolution. — Ces arthropathies sont en général passagères comme tous les accidents articulaires de la période secondaire. Elles disparaissent parfois spontanément. Sous l'influence du traitement elles guérissent très rapidement. Cependant, quand elles ne sont pas traitées, elles peuvent parfois laisser à leur suite des lésions d’arthrite sèche avec des craquements articulaires.

OBSERVATION IV (Weil)

Eugénie V..., âgée de dix-huit ans et demi, entre à Saint-

Lazare le 19 mars 1907, pour une ulcération du col.

— Di —

L examen des téguments ne révèle aucune lésion. On ne trouve ni tache, ni éruption, ni pigmentation.

La muqueuse buccale et les amygdales sont saines également.

Aucune érosion sur les organes génitaux externes. Léger degré de cystocèle. La malade a eu une petite fille à l’âge de dix-huit ans.

L'examen du col permet de constater une ulcération située à la commissure gauche, ulcération plate, peu profonde, régulière, saignant au moindre contact, difficile à examiner, car la malade a ses règles. |

24 mars. — On constate qu'il s’agit d’une exulcération plate à fond rouge, saignant moins facilement que lors de l'entrée de la malade. Il existe un petit îlot épidermique blanchâtre à la partie supérieure de la lésion qui est complètement indolore. IL n'existe aucun retentissement ganglionnaire.

La lésion excentrique, par rapport au col utérin, ne semble pas infiltrée, mais le diagnostic probable est celui de chancre syphilitique, à cause du peu de profondeur de la lésion, du facile suintement sanguin, et de l'aspect objectif de l’ulcération.

La malade n’est cependant soumise qu’au seul traitement local, consistant dans la désinfection du vagin et des attou chements quotidiens de la lésion au crayon de nitrate d’argent.

9 avril. — La lésion n’est pas encore cicatrisée, On aperçoit une surface rouge luisante, un peu excavée et qu'un frottement rude fait saigner.

Il n’y a ni adénopathie, ni induration appréciable,

Auclert 9

On ne constate pas de roséole, mais la peau paraît marbrée.

15 avril. — Le chancre est presque complètement cicatrisé. Il ne persiste qu'un point rouge et saignant gros comme une vésicule d’herpès.

29 avril. — La lésion ne saigne pas, mais ses bords sont extrêmement nets, avec un liséré rouge. Le fond est jaunâtre.

Il existe en outre deux éléments de folliculite : l’un sur l'extrémité inférieure de la grande lèvre gauche est légèrement ulcéreux. L'autre siège près du pubis.

4 mai. — La lésion, de coloration rouge vermillon, n’est pas cicatrisée. Les éléments de folliculite persistent.

9 mai. — La malade est courbaturée et garde le lit depuis la veille, elle a de la fièvre (39°) et de l’insomnie. Elle se plaint de maux de gorge. L'examen permet de constater que les amygdales sont rouges et gonflées. La langue est blanche et sèche.

La respiration est pénible ; l’auscultation fait entendre aux bases des räles sibilants et ronflants. Le cœur est normal.

L'articulation du genou gauche est douloureuse à la pression. Les mouvements actifs arrachent des cris à la malade. Les mouvements passifs sont possibles, mais pénibles. Les articulations du coude sont également le siège de douleurs.

On prescrit le salicylate de soude pendant trois jours aux doses successives de4, 5 et 6 grammes. Localement, on fait des a pplications d’une pommade à base de salicylate de méthyle.

10 mai. — L'état est stationnaire. La température est de

3805 le matin et 393 le soir.

11 mai. — Les articulations douloureuses sont le siège de phénomènes pseudo-phlegmoneux. La palpation arrache des cris à la malade qui est incapable de quitter son lit. Ces arti culations sont augmentées de volume, luisantes ; on sent au toucher de l'empâtement. La température locale est augmentée.

Le diagnostic est celui de rhumatisme articulaire aigu.

15 mai. — Les phénomènes se sont peu amendés, les dou-

leurs sont moins vives, mais les symptômes objectifs, augmentation de volume des jointures atteintes, empâtement, élévation de la température locale, persistent.

20 mai. — Sur la partie gauche du cou, grosse adénopathie, empâtée, très douloureuse, faisant corps avec le maxillaire. |

. Les douleurs articulaires persistent.

\ " La céphalée continue également, mais revêt maintenant

les caractères spécifiques, elle est nocturne, survenant vers le matin : la malade la compare à des eoups de marteau.

Il existe en outre une légère alopécie plus marquée sur les tempes.

L'examen de la gorge révèle actuellement des lésions ulcéreuses profondes sur les amygdales.

Dans les deux aines, on trouve une pléiade ganglionnaire constituée par de petits ganglions mobiles roulant sous le doigt.

Les éléments de folliculite se sont agrandis et ont pris une forme ovalaire.

Le peu d'efficacité de la médication salicylée, la céphalée nocturne, l’alopécie, les lésions buccales et vulvaires permet-

tent actuellement de conclure à une syphilis non douteuse, La

Ne malade, étant donnée l'intensité des accidents, est soumise aux injections du calomel (Zambeletti o gr. 05).

24 mai. — Un changement considérable s’est produit. Les fluxions articulaires ont complètement cédé. Les douleurs ont disparu. La fièvre esttombée. La malade a retrouvé l'appétit. Il n’y a plus de maux de tête.

27 mai. — On fait une deuxième piqûre de calomel. L'adénopathie cervicale a rétrocédé . On sent dans la région sternomastoïdienne de petits ganglions mobiles et indolents. Les amygdales sont le siège de plaques muqueuses évidentes. Les lésions vulvaires ont disparu.

3 juin. — Troisième piqûre de calomel. Plaques muqueuses amygdaliennes tenaces. Plaques muqueuses sur la lèvre inférieure et à la commissure labiale droite.

L’érosion du col a maintenant une forme semi-lunaire. Elle semble s'éloigner de l’orifice.

8 juillet. — Huitième piqûre de calomel. Le chancre du col

est complètement guéri. La gorge est très améliorée.

Il nous a paru intéressant de rapporter cette observation, à cause de la difficulté et de l'erreur de diagnostic auxquelles elle a donné lieu.

Nous n’avons mis que très tardivement la malade au traitement, car nous n'avons pas osé affirmer le diagnostic de syphilis d’après la seule lésion du col, et nous voulions attendre l'apparition d’une roséole, qui, si elle s’est produite, a été tout à fait éphémère.

Nous nous sommes ensuite mépris sur le caractère spécifique de l’angine, à cause de l’adéno-phlegmon cervical gauche, auquel nous rattachions le début de

CLONE

l'attaque de rhumalisme articulaire aigu. Ajoutons que les amygdales étaient recouvertes sur toute leur surface d’un enduit crémeux qui enlevait aux lésions tout caractère de plaques muqueuses.

Terminons enfin, en signalant que toutes nos recherches, faites pour découvrir le tréponème sur l’une quelconque des lésions, ont été complètement négatives.

OBSERVATION V (Résumée) (Voisin)

Jeune homme de vingt-deux ans. Pas de rhumatisme antérieur. Entre en pleine période secondaire le 3 janvier 1875. Douleur et gonflement modéré du poignet gauche et de la hanche droite. Rien au cœur. Pas de fièvre. Le 10 janvier on commence le traitement par la liqueur de Van Swieten.

Le 18 le gonflement et la douleur ont disparu, les mouve-

ments sont libres.

OBSERVATION VI (Résumée)

(Voisin)

Homme de vingt-neuf ans. Pas de rhumatisme antérieur. Chancre deux ans auparavant. Le 27 décembre entre avec l'articulation tibio-tarsienne rouge, douloureuse et gonflée, trois mois avant il avait eu de la douleur et du gonflement du genou gauche.

Guérison rapide par le traitement spécifique.

90 cn

OBSERVATION VII (Résumée)

(Singer)

Femme de quarante ans, entre en 1901. Souffrant depuis huit semaines. Fièvre. Gonflement de plusieurs jointures et douleurs vives. Pendant l'allaitement de son enfant,trois mois auparavant, elle avait eu une éruption qui avait été améliorée par l’iodure de potassium. |

Le coude droit et la tibio-tarsienne du côté gauche sont

gonflés et douloureux.

Rien au cœur. Guérison complète par le traitement spéci-

fique.

OBSERVATION VIII et IX (Résumées)

(Dominici, 1906.)

Homme de cinquante-quatre ans et femme de trentecinqans, souffrant depuis plusieurs mois de polyarthrites avec des phrases d'amélioration et de récidive.

Quelques phénomènes inflammatoires.

Douleurs nocturnes. Hydarthrose légère dont le liquide peu abondant contenait surtout des polynucléaires et était stérile. Pas de réaction à la tuberculine.

Dans le premier cas, l'affection avait débuté comme un rhumatisme chronique ; dans le second elle avait une allure assez aiguë et s’'accompagnait de fièvre (38:5) et de frissons.

Les deux guérirent rapidement par le traitement spécifique.

OBSERVATION X (Résumée)

(Gaillard, 1906.)

Il s’agit d’un homme de vingt-cinq ans, qui a eu il y a deux ans du rhumatisme articulaire aigu franc. Ce malade a contracté la syphilis il y a six semaines. Depuis quinze jours il présente des arthropathies des membres inférieurs qui ont été jugulées

par des injections de benzoate de mercure.

Diagnostic. — De toutes ces observations, nous pouvons conclure aux difficultés du diagnostic, puisque dans un cas, des médecins avertis ont pu être induits en erreur et faire le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu, quand en réalité il s'agissait d’arthropathie syphilitique secondaire.

Ce diagnostic est difficile,au point que Dominici a pu dire qu’il pensait queles arthropathies secondaires ne présentaient cliniquement aucun symptôme caractéristique permettant de les distinguer du rhumatisme articulaire aigu, et que le diagnostic devait être fait surtout par exclusion et par la constatation du résultat du traitement.)

Voyons maintenant quels sont les signes indiqués par les classiques et discutons-en la valeur.

Le rhumatisme articulaire aigu affecte en général

un plus grand nombre de jointures que le rhumatisme syphilitique qui n’atteint guère qu’une, deux ou trois jointures, et ne se généralise jamais; d’autre part il se porte surtout sur les grandes articulations, alors que le rhumatisme articulaire aigu atteint également les grandes et les petites.

Un caractère important est la mobilité du rhumatisme articulaire aigu opposée à la fixité du rhumatisme syphilitique. De plus, cette dernière affection ne s'accompagne pas de fièvre en général, alors que dans le rhumatisme articulaire aigu il y a une réaction fébrile plus ou moins vive, et des sueurs abondantes que l’on observe pas dans le rhumatisme syphilitique.

Enfin dans le rhumatisme syphilitique, les lésions cardiaques sont la très grande exception,alors qu’on en observe fréquemment au cours du rhumatisme articulaire aigu.

On trouve aussi souvent, dans le rhumatisme articulaireaigu, une prédisposition héréditaire ou acquise aux accidents rhumatismaux, ou des crises antérieu- res et encore souvent une cause provocatrice (froid). Cependant dans le cas de rhumatisme syphilitique de Gaillard, on retrouvait une crise de rhumatisme arti. culaire aigu antérieure, mais en général on n’observe rien de tout cela dans le rhumatisme syphilitique, mais au contraire on trouve des antécédents de syphilis récente ou souvent des symptômes secondaires en évolution.

Evidemment, dans les cas types où ces symptômes

sont bien marqués, le diagnostic est relativement facile. Mais il en est d’autres où les: symptômes de rhumatisme articulaire aigu sont assez atténués ou bien les symptômes de rhumatisme syphilitique assez aigus pour que le diagnostic soit longtemps en suspens. Tel est le cas de la malade où il existait des phénomènes pseudo-phlegmoneux au niveau des articulations atteintes, où la fièvre atteignait 39 degrés et où enfin les phénomènes généraux (courbature, mal de gorge, langüe saburrale) devaient faire songer bien plus au rhumatisme articulaire aigu qu’au rhumatisme syphilitique. Dans ces cas, d’ailleurs, le salicylate de soude procure du soulagement aux malades, mais letraitement spécifique sera le seul véritable critérium thérapeutique, car le rhumatisme syphilitique cède rapidement au mercure.

. De cette étude des arthropathies syphilitiques secondaires, nous pouvons tirer les conclusions suivantes :

1° Ïl y a trois formes de rhumatisme syphilitique

secondaire, qui peuvent se combiner entreelles pour donner le syndrome pseudo-rhumatisme syphilitique ; 20 Le pseudo-rhumatisme syphilitique est très diff” cile à distinguer du rhumatisme articulaire aigu, car il peut s'accompagner des mêmes phénomènes locaux et généraux ;

3° Le rhumatisme syphilitique peut être amélioré par le salicylate, mais il ne guérit que par le traitement spécifique. C’est là un point important ; car

c'est cette amélioration passagère qui fait errer le diagnostic, elle est cause que ces malades ne bénéficient que tardivement du traitement mercuriel.

Arthropathies de la syphilis tertiaire

Les arthropathies de la période tertiaire sont plus fréquentes qu’on nele croit. «Il est en effet vraisemblable, dit Gaucher, d’après ce que j'ai vu, que bon nombre de tumeurs blanches considérées comme tuberculeuses sont des ostéo-arthropathies syphilitiques tertiaires, surtout dans la syphilis héréditaire tertiaire, et particulièrement beaucoup de celles qui guérissent par ankylose».

Ces lésions appartiennent surtout à la phase tardive de la période tertiaire, il n’est pas rare de les voir survenir dix ou quinze ans et même vingt ans après l’infection, elles se localisent le plus souvent à une seule articulation, les genoux surtout qui sont frappéstrois fois sur quatre, puis le coude, le poignet, larticulation temporo-maxillaire, la hanche.

C’est grâce à l’anatomie pathologique que l’on a pu classer ces lésions, car au point de vue symptomatique, elles se combinent pour former un ensemble : la pseudo-tumeur blanche syphilitique.

Aussi, nous allons d’abord étudier ces différentes formes anatomo-pathologiques, puis nous présenterons un tableau symptomatique d'ensemble.

Anatomie pathologique. — Méricamp, en 188»,

ip

dans sa thèse sur les arthropathies syphilitiques tertiaires avait pu décrire trois formes :

1° La forme fibreuse ou périostale qui correspond au dépôt de tissu gommeux autour de la synoviale et du périoste ; c’est ce que les auteurs plus récents ont nommé la périsynovite gommeuse ;

2° La forme osseuse ;

3° La variété déformante, bien étudiée plus tard par Lannelongue et Danjou. Cette forme est spéciale à la syphilis héréditaire et nous y reviendrons ultérieurement.

1° Le syphilome périsynovial se développe dans la couche de tissu cellulaire sous-synovial: ce tissu, ainsi que les tissus fibreux environnants, est transformé en une masse uniforme, jaune, grisâtre, élastique, plus ou moins épaisse (obs. de Lancereaux).

Le syphilome pourra évoluer suivant deux processus différents, ou bien le syphilome évoluera vers la sclérose : La sclérose double alors les capsules articulaires et produit tantôt, mais rarement, un épaississement uniforme périsynovial (Plateau-Schuller), tantôt l’épaississement est partiel et se présente sous forme de grains de plomb ou d'amas élargis constituant de véritables plaques de blindage qui donnent à la capsule la consistance du carton épais. Ces masses englobent progressivement la synoviale ou la dépriment de plus en plus, pouvant donner lieu à la production d’un véritable corps étranger intra-articulaire, Ainsi Toussaint dans sa thèse (1881), et Defontaine en 1882, rapportent des observations de