LE RACHITISME

Le rachitisme est encore une maladie de l’enfance se développant habituellement entre cinq et quinze mois dont une des causes principales est la carence en vitamine D.

Il s’installe, en général, d’une façon insidieuse et lente ; il évolue avec ou sans poussées aiguës. Son évolution se poursuit en trois phases entre lesquelles il n’existe pas de délimitation précise : phase initiale, phase de constitution des déformations osseuses, phase de régression et de consolidation des déformations osseuses.

1° Phase initiale. — Elle est occulte ou a une symptomatologie fruste et peu caractéristique.

On note de l’apathie, de la faiblesse générale, de l'inertie musculaire, de l’anorexie ; souvent, mais pas toujours, des signes de dyspepsie gastro-intestinale. L’enfant ne commence pas à se tenir debout ou à marcher à l'âge habituel. Il a des sueurs abondantes, surtout au niveau de la tête et pendant le sommeil.

La signature du diagnostic est donnée par l’apparition des manifestations osseuses. Les premières en date sont, en général, les nodosités costales et les bourrelets sus-malléolaires des extrémités inférieures des tibias el des péronés. Le malade entre alors dans la deuxième phase.

2° Phase de constitution des déformations osseuses. —— Les déformations osseuses restent souvent assez discrètes ; elles doivent être recherchées.

Au niveau du crâne on observe la persistance et la largeur des fontanelles. Souvent il existe du cranio-tabès au niveau des occipitaux, quelquefois des pariétaux et des temporaux. Les bosses frontales, pariétales et occipitales sont exagérées, réalisant quelquefois le front olympien, le crâne natiforme.

Le volume du crâne contraste généralement avec la face qui reste à peu près normale. Fréquemment il existe de la protrusion du maxillaire inférieur avec une voute palatine ogivale. Les déformations faciales accéntuées sont souvent la conséquence des végétations adénoïdes intriquées au rachitisme.

La première dentition est souvent retardée de six à douze mois. La vulnérabilité dentaire n’est pas rare ; les déformations des maxillaires entraînent souvent l’implantation irrégulière des dents de la deuxième dentition.

La lésion la plus caractéristique des côtes consiste dans les nodosités ou nouures formées à l’union de leur segments osseux et de leur segment cartilagineux. Leur succession réalise le chapelet costal qui dessine dans la

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région antéro-latérale du thorax une ligne oblique de haut en bas et de dedans en dehors.

Une cyphose à grand rayon, associée à de la scoliose dorsale est fréquente.

Le sternum peut être porté en avant (thorax de poulet, thorax en carène), ou déprimé en entonnoir, en gouttière.

Le bassin est souvent rétréci. Il présente des modifications dans ses diamètres : îeur persistance, à l’âge adulte, est une cause importante de dystocie.

Aux membres supérieurs, les enfants qui se traînent sur les mains présentent une exagération de la torsion humérale et une incurvation des os de l’avant-bras.

Aux membres inférieurs les fémurs, les os des jambes, présentent une convexité antérieure ; le tibia peut avoir la forme d’une lame de sabre. Il y a genu varum ou genu valgum, plus rarement coxa vara.….

A la radiographie, les extrémités diaphysaires sont élargies, creusées en cupule. La ligne d’ossification est crénelée, floue. D'autre part, la diaphyse des os, longs s’incurve dans la région juxta-épiphysaire. Le tissu souspériosté s’épaissit, réalisant l’os bordé.

3° Phase de régression et de consolidation des déformations osseuses, — Au bout d’un temps variable, le processus actif s'arrête. Dès lors les lésions légères ou moyennes peuvent régresser ; mais les lésions importantes persistent et se consolident.

Des déformations parfois très accentuées persistent indéfiniment ; certaines, cependant, sont susceptibles de s’atténuer pendant la croissance stalurale.

La croissance staturale des rachitiques est retardée du fait des altérations des cartilages de conjugaison. Les anciens rachitiques, compte tenu de l'influence que peuvent exercer les incurvations des membres inférieurs et du rachis, sont souvent de petite taille et présentent de l'hypertrophie staturale parfois un nanisme véritable,

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Complications. — Les rachitiques sont sujets aux affections bronchiques et pulmonaires auxquelles les prédisposent l’intrication fréquente avec l’hypertrophie chronique du tissu lymphoïde et les infections du pharynx, les déformations du thorax et la mollesse des côtes. Ils se défendent mal contre les infections.

Les rapports du rachitisme avec la tuberculose sont diversement interprétés. Pour J. GUÉRIN, TROUSSEAU, il y aurait antagonisme ; pour MARFAN, il existe un rachitisme tuberculeux. De fait, la tuberculose se rencontre chez les enfants rachitiques dans les mêmes conditions que chez les autres. =

Les rachitiques à thorax déformé peuvent présenter de la dilatation du cœur droit.

Assez souvent surviennent des convulsions, du laryngospasme (80 % des cas de laryngospasme seraient dûs au rachitisme d’après les statistiques de Gée et de Coodhard), de la tétanie, — Kassovitz considère le rachitisme comme une cause de tétanie. La coexistence n’est pas rare ; sur 100 rachitiques, 18,4 ont de la spasmophilie, sur 100 spasmophiles 78,3 sont des rachitiques (Oliari 1910), mais la fréquence du rachitisme, son absence chez de nombreux tétaniques ne permettent de vor là qu’une coïncidence ou que l'influence de mêmes causes sur les os ou sur le système nerveux (Nobécourt). Il existe en général de la carence solaire et un trouble du métabolisme phospho-calcique.

Parfois se produisent des fractures par exagération des incurvations ou des décollements épiphysaires spontanément ou à l’occasion d’un léger traumatisme. Les fractures se consolident vite, avec. un cal parfois exhubérant. ! à

Dans les formes graves existent des pseudo-paralysies dues aux déformations, à la faiblesse des membres (Déléarde), à la douleur provoquée par les contractions musculaires, aux lésions musculaires.

L’hypotonie et la faiblesse musculaire sont dues à des troubles fonctionnels ou à des lésions de fibres ; il

existe une myopathie rachitique (Hagenbach, Burkhardt, Marfan, Bing, G. Banu).

Formes cliniques

Le rachitisme aigu, qui est rare, débute par de la fièvre et des phénomènes gastro-intestinaux sévères ; rapidement apparaissent du gonflement d’abord douloureux, puis indolore des épiphyses. Le rachitisme hémorragique n’est autre que le scorbut intriqué (Nobécourt), c'est de ce nom que Moeller appelait le scorbut en 1856.

Le rachitisme foetal ou congénital peut présenter les caractères du rachitisme acquis ; le plus souvent il n'existe que des lésions craniennes et notamment du cranio-tabès dont l’origine rachitique est discutée. Admise par ELSASSER, KassOvITz, etc. elle est niée par CoMBy, HUTINEL et TixiER qui ont observé le cranio-tabès chez des enfants sains par suite d’un simple retard de l’ossification. Pour Parror et MARFAN, il est dû à la syphilis congénitale.

Le rachitisme tardif débute après trois ans, dans la moyenne et la grande enfance, à la puberté et même pendant la jeunesse. Dans certains cas, il s’agit d’un rachitisme de la première enfance prolongé ou récidivant (MARFAN). Parfois il a les caractères et la diffusion du rachitisme commun des petits enfants. Plus habituellement, il est partiel : scoliose, genu valgum ou varum, “pied plat valgus, etc.

La scoliose des adolescents, plus commune chez les filles que chez les garçons, se développe pendant la période pubertaire, elle relève d’un trouble général de la nutrition qui se traduit, d’autre part, par des symptomes viscéraux divers : anémie, troubles circulatoires, albuminurie intermittente, etc. [dystrophie des adolescents (HUTINEL)].

Le rachitisme syphilitique a un début précoce, pendant la vie intra-utérine (rachitisme congénital) ou dans les premiers mois ; il prédomine sur le crâne (craniotabès, crâne natiforme, bosses frontales, pariétales, occipitales épaisses) s'accompagne d’une anémie marquée et de splénomégalie (MARFAN). L’hydrocéphalie est fréquente (HUTINEL et L. TixiER).

On a décrit un rachitisme rénal, un rachitisme cœliaque dont les rapports avec l’affection rénale ou intestinale sont discutables.

Enfin, il existe des rachitismes intriqués à des dystrophies diverses qui réalisent des syndromes dont l’étude se poursuit actuellement.

DIAGNOSTIC

A la phase initiale, on ne fait le diagnostic qu’après l'apparition des nodosités costales et des bourrelets-susmalléolaires ; une radiographie des os peut faire découvrir les lésions initiales.

A la phase des déformations osseuses, celles-ci sont caractéristiques. Il faut éviter de confondre le rachitisme cranien et les lésions craniennes de la syphilis congénitale, le rachitisme thoracique avec des déformations congénitales, la gibbosité rachitique avec la gibbosité anguleuse du mal de Poît, la scoliose rachitique avec les autres.

Parfois l’impotence et l’hypotonie musculaire font penser à une poliomyélite.

On pourrait naturellement envisager d’autres éventualités dont l’énumération serait trop longue.

ÉTIOLOGIE

L'influence de l’âge est très grande dans l’apparition du rachitisme. Elle s’explique par les modalités de l’ossification aux diverses périodes de l’enfance. Le rachitisme

DO

se développe habituellement entre cinq et quinze mois, assez souvent dès deux ou trois mois. Il frappe également les deux sexes. L’hérédité similaire (fachitisme des parents) est fréquente, mais ne parait jouer aucun rôle.

Les causes principales sont

1° L’allaitement artificiel défectueux et une mauvaise alimentation, un sevrage prématuré, qui entraînent des dyspepsies gastro-intestinales subaiguës et chroniques. Les troubles digestifs sont fréquents. Le rachitisme est rare chez les enfants alimentés régulièrement au sein et même au biberon.

2° Les mauvaises conditions hygiéniques : vie dans des logements insalubres, insuffisamment ensoleillés.

A noter que le rachitisme est « inconnu » au Groen-

land, où le soleil est absent presque toute l’année, l’hy-

giène du logement déplorable, mais où tout bébé privé du sein meurt (A. BERTELSEN).

3° Les maladies infectieuses en général (MARFAN) :

broncho-pneumonies subaiguës, pyodermites chroniques, tuberculose, syphilis.

Parmi les facteurs étiologiques incriminés, l’alimentation défectueuse et les troubles digestifs tiennent la première place.