LES ŒDEMES DE FAMINE
Une morbidité et une mortalité particulièrement élevée (mortalité de 25 % en 1941) sévissent actuellement dans un établissement pénitencier dans lequel nous . avons pu faire des observations suivies avec Ja collaboration du docteur Riberolles, médecin de la prison. Nous avons examiné ainsi plus de soixante malades, et nous en avons suivi dix dans notre service hospitalier.
La mortalité élevée est due à un syndrome cachectique dont l’œdème constitue la manifestation majeure et que nous avons identifié avec |’ « œdème de famine », étudié par les auteurs allemands pendant la guerre de 1914-1918 (Blum, Lœvy) et récemment observé en France par Guy Laroche et Gounelle,
Il existe un parallélisme étroit entre l'apparition des symptômes pathologiques et les restrictions alimentaires appliquées dans cet établissement.
Jusqu'au 12 décembre 1940, la ration alimentaire était celle du temps de paix apportant par jour : 2.360 calories, un taux vitaminique faible, 82 grammes de protides par jour et les rapports suivants :
Protides animaux
I AL, Protides végétaux
Calories provenant des protides
: = (hr Calories ternaires
Calories lipidiques
Calories totales
L'équilibre nutritif était à peu près satisfaisant, la mortalité étant de 1 à 2 %.
À partir du 12 décembre 1940, jusqu’au 1* mai 1941, le taux de la ration est abaissée à des chiffres variant
Man
entre 1.000 et 1.400 calories par jour, avec un apport vitaminique faible (absence de légumes verts) et 36 grammes de protides par jour. De mai à septembre 1941, le taux de la ration a été fixé à 1.400 calories avec un apport vitaminique plus important (légumes frais). 52 gr.
de protides par jour et les rapports suivants :
Protides animaux
== 0,20 Protides végétaux Calories protidiques —" 0,18 Calories ternaires Calories lipidiques
Calories totales
Les chiffres de mortalité ont été les suivants pendant cette période : janvier, 3 unités ; février : 10 ; Has AGE aNTi,t 23 57 mai 12 -; juin; 7: ; juillet, ÉLUS août, 6.
Depuis le 15 septembre 1941, le taux de la ration a été fixé à 1.630 calories par jour avec un apport vitaminique moyen et 57 grammes de protides par jour.
Il y à parallélisme entre les restrictions, et plus spécialement les restrictions de protides, et la mortalité dans cet établissement pénitencier.
La tuberculose a une part assez notable dans cette mortalité surtout dans les derniers mois, où l’évolution tuberculeuse vient terminer ur état cachectique. Mais même dans ces derniers mois, les deux tiers des décès sont dûs à une cachexie avec œdème dont nous allons donner le tableau général, les symptômes étant en effet assez constants et se présentant de la façon suivante,
Le sujet subit un amaigrissement rapide passant par exemple, pour un de nos sujets, de 83 kilogs à 53 kilogs en l’espace de 4 mois. Les poids moyens des détenus de
l'établissement notés régulièrement depuis le moi de mai, sont les suivants :
Mai : 51 kil. 600 ;
Juin : 52 kilogs ;
Juillet : 52 kil. 900 ;
Août : 50 kil. 400 ;
Septembre : 50 kil. 900.
Octobre : 51 kilogs.
Si l’on considère comme poids moyen normal le chiffre de 65 kilogs, nous sommes en présence d’une chute de poids de 23 %. Il faut remarquer que, dans ces chiffres, figurent les poids de sujets œdématiés, ce qui donne une erreur par excès.
En même temps que l’amaigrissement apparait une asthénie profonde, notable à la marche et surtout à la montée d’escaliers, le sujet ayant la sensation de membres inférieurs en plomb qu'il ne peut élever qu'avec peine, ou encore d’une colonne vertébrale lombaire qui ne peut plus supporter le tronc. L’activité motrice est très restreinte dans la prison où nous avons fait nos observations, les sujets accusent cependant dès le début de leur affection une plus grande difficulté à faire l'heure de marche au pas qui leur est imposée par jour.
Deux malades seulement ont éprouvé une gêne motrice plus précise telle que l’impossibilité de relever le pied, quelques douleurs de polynévrite, sans altération des réflexes tendineux, et avec douleur à la pression des nerfs.
L’asthénie psychique et la recherche anxieuse de la nourriture sont très généralisées chez nos sujets ; deux cas exceptionnels nous ont été cependant signalés de sujets, déjà malades, échangeant üune partie de leur ration contre du tabac. Un seul de nos malades a noté une diminution de la vision, il était, par ailleurs, porteur de signes de polynévrite. ù
Deux mois après le début de l’amaigrissement appa-
= Re
raissent les œdèmes. Ils siègent le plus souvent aux membres inférieurs, quelquefois à la face ou aux mains. Blancs, mous et dépressibles ils sont d’abord fugaces, apparaissant le soir, disparaissant pendant le repos nocturne, puis plus tenaces, nécessitant le repos au lit pendant quelques jours et finissent par devenir permanents, ne cèdent plus au repos allongé. Ils gagnent les cuisses, l'abdomen, les bourses ; l’ascite et les épanchements pleuraux et péricardiques les prolongent, donnant ainsi le tableau de l’anasarque.
Les fonctions rénales restent bonnes, sauf à la phase terminale. La diurése est de un à deux litres par jour, les épreuves de densimétrie fractionnée révèlent un pouvoir de concentration du rein normale (1.008 à 1.020); l'élimination d’urée urinaire varie de 20 à 30 gr. par jour suivant l’apport alimentaire, l’élimination du chlorure de sodium est faible (10 gr. par jour) malgré un régime normalement salé. L'amélioration du sujet est caractérisée, avant la modification clinique, par une augmentation du chlorure éliminé. On assiste rapidement à une élévation allant jusqu’à 50 et même 70 gr. par jour, pour un apport alimentaire journalier de 20 gr. de sel. En même temps la diurése s’élève à 5,6 et même 8 litres en 24 heures ; un de nos malades a pu“ainsi, au début de sa cure, éliminer 687 gr. de sel en 14 jours, avec .un apport alimentaire de 240 gr. pour cette même période.
Dans un cas s'étant terminé par la mort, nous avons vu, au contraire, et malgré le régime déchloruré, le taux des chlorures urinaires tomber de 18 gr. à 2 gr. par jour et la diurése passer le 1. 1. 800 à 0 I. 200. La rétention sodique est confirmée par l’action thérapeutique du chlorure de calcium qui a amélioré passagèrement quelques malades.
Nous n'avons pas noté d’albuminurie, ni glycosurie, ni acétonurie, même à la période terminale. :
pi
Du côté des constituants du sang, nous avons fait les constatations suivantes : :
La chlorémie est faible — 4 gr. 80.
Le rapport chloré érythroplasmatique est faible — 0,44.
Il y a donc chloropénie parallèlement à la rétention chlorurée. Avec l’amélioration du sujet, la chlorurée retrouve son taux normal. L’urée sanguine est faible, 0,16 à 0,20.
| globuline Le rapport —-— est, la plupart du temps, sérine un peu faible : 0,55, surtout par suite de l’abaissement du taux de la sérine globuline. Dans quelques cas nous l’avons trouvé élevé, au-dessus de 1 (?).
Le taux de la glycémie est faible, entre 0,83 et 1,02.
Le taux des lipides totaux est normal (de 6 à 7 gr, avec une cholestérolémie voisine de 2,50). A la phase terminale seulement, nous avons noté un cas 3 gr. 60 pour les lipides totaux et 0 gr. 62 pour la cholestérine.
L’anémie, quand elle existe, est faible ; on note des chiffres entre 4 et 5 millions et demi de globules rouges. Le nombre des globules blancs est normal, sans modifications de la formule. ;
L'état du cœur et des vaisseaux, toute lésion anté-
rieure mise à part, est bon et reste satisfaisant jusqu’à
la phase terminale. A la période d’état de l’affection, il n'existe pas de symptômes stéthacousiques ou radioôlogiques cardiaques ; nous n’avons pas fait de tracé électrocardiographique. La tension artérielle est soit normale, 13-8 au Vaquez, soit élevée 18-12, traduisant l’effort compensateur du cœur à la période d’anasarque. C’est à la phase agonique seulement que la tension maxima s’effondre, Les épreuves cardiaques de Lian et de Martinet nous ont donné des résultats assez bons, la période de retour au calme est cependant plus longue que normalemént (5:minutes après 20 flexions).
LES SSSR
La diarrhée est un symptôme fréquent coexistant avec les œdèmes. Les malades émettent 10 à 15 selles par jour constituées par un liquide assez peu coloré, brun, quelquefois verdâtre, à odeur fade, n’adhérant pas au vase, présentant tous les caractères de la diarrhée du grêle. En période d'amélioration du sujet, quand la diurése et la chlorurie sont élevées, la diarrhée les modère ; ce rôle vicariant d'élimination pourrait expliquer, à lui seul, l’apparition de ce symptôme. Il convient cependant de signaler que, dans deux cas nous avons obtenu, à la suite d’injections de vitamines BB, et d’absorption de vitamines C, la cessation de la diarrhée en deux et trois jours.
La température centrale de ces malades est le plus souvent normale ; chez six malades cependant nous avons noté des températures très basses, soit fixées autour de 35°5, soit oscillante entre 35° et 36°. Les injections d’amide nicotinique se sont montrées sans effets sur la température ; par contre les injections de vitamine BB ont toujours relevé rapidement la température à son taux normal. Nous n’avons noté d’hyperthermie que dans les cas nombreux d’associations de tuberculose et de cachexie ou d’épanchements pleuraux présentant une réaction de rivalta positive.
L'état de la peau de ces malades est le plus souvent ‘ sec, ichtyosique, avec, en hiver, des traces de gelures superficielles. Les injections d’amide nicotinique ont eu, le plus souvent, de bons effets sur ces troubles cutanés. L'évolution de ces troubles dépend essentiellement du taux de la ration alimentaire. Le maintien d’une ration insuffisante (autour de 1.500 calories) entraîne toujours la mort du sujet ; elle se produit soit par action mécanique des œdèmes et des épanchements séreux qui en dépendent dans un temps variant de trois à six mois, soit par une évolution tuberculeuse secondaire variant de 6 mois à 1 an. Les maladies antérieures et le temps de détention préalable aux carences alimentaires parais-
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sent être des éléments importants dans l’évolution des œdèmes de famine. L'âge des sujets entre aussi, semblet-il, en ligne de compte aussi bien dans l’apparition des œdèmes que dans leur évolution : là plupart des sujets que nous avons observés étaient âgés de moins de quarante ans, les sujets plus âgés sont rarement et peu atteints. Une restriction plus sévère, même passagère, d'alimentation (punition de cellule) a un effet accélérateur très marqué dans le déclanchement et dans l’évolution de cette affection.
L'évolution est toute différente si l'amélioration du régime alimentaire est instaurée assez précocement, c’est à dire à la période des œdèmes fugaces. Un régime de 1900 à 2000 calories avec repos au lit suffit à l’évolution à cette période.
A la phase d’œdèmes persistants et généralisés (avec ou sans exsudats séreux) l’évolution ne peut être eénrayée qu'avec une ration journalière beaucoup plus: importante ; nous avons dû, à l’hôpital, fournir à ces malades une ration journalière de 2.500 calories avec 100 grammes de viande tous les 2 jours, pour obtenir une amélioration lente et qui n’a été suffisante qu’au bout de 4 à 5 mois.
Le traitement semble se résumer uniquement dans une révision de la ration alimentaire. Nous avons cepen- : dant obtenu des résultats passagers contre l’œdème par l’ingestion ou l'injection de chlorure de calcium ; les injections à doses importantes de vitamine BB (un centigramme par jour), P.P. ou C ont amélioré les symptômes secondaires dont nous avons parlé plus haut, mais n'ont jamais eu d’action sur l’œdème proprement dit.
En raison de la rareté de la viande, du lait et des protides d’origine animale, nous avons, dans quelques cas, réalisé un apport complémentaire grâce à un protide animal incomplet, la gélatine à la dose de 6 grammes par jour. L'amélioration de la diarrhée, de l’œdème et de
