DISCUSSION DE NOS RÉSULTATS
On pourra nous reprocher de ne pas avoir pratiqué de dosage de vitamine chez nos malades. Nous sommes les premiers à le regretter, car cela nous aurait permis d'interpréter d’une façon plus rationnelle les faits cliniques précédemment exposés et vraisemblablement aurions-nous constaté des cas plus nombreux de déficience vitaminique chez des sujets n’en présentant apparemment aucun symptôme clinique. Mais ces dosages n’ont pas pu être réalisés chez nos malades, par manque de matériel et de spécialistes. Cependant, à titre documentaire, nous donnons, dans le chapitre suivant, les résultats obtenus par deux auteurs qui se sont intéressés à la question et qui ont pu faire pratiquer ces dosages chez des porteurs d’œdème de famine.
Les chiffres et la discussion qui suivent ont été empruntés à deux communications, l’une de Guy Laroche, l’autre de Gounelle, à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, faites le 11 juillet 1941.
Dans cet article, M. Guy Laroche dit notamment : « L'étude de nos malades ne révéla aucun signe clinique apparent d’avitaminose A. Mais les dosages, faits dans le sang chez quatre d’entre eux, montrèrent des taux très bas par rapport aux chiffres classiques. Chez deux sujets témoins qui avaient eu, eux aussi, une alimentation précaire, mais sans œdèmes et sans que l’hyperchloruration puisse en faire apparaitre, le taux des vitamines À était aussi bas.
Taux de la vitamine À et du carotène dans le sang de nos malades et chez deux témoins.
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beurre
par jour Vitamine À à l'entrée ...| 4 UI| 29 UI| 34 UI | 47 UI 33 UL Vitamine A 15 jours après| 48 UI 156 UI\408 UI| 58 y .36 UI Carotène à l'entrée ...... 6y 16%! 207 19 y #49 Y Carotène 15 jours après .. | 112y | 54% | 64
En l'absence de dosage, l’étude de la vitamine B ne pouvait être que clinique, Nous eûmes la surprise, chez un de nos malades, après un mois de séjour à l’hôpital au régime lacto végétarien, d’assister à la constitution rapide d’une polynévrite à forme pseudo-tabétique. Après six jours d’un traitement de 4 centigrammes par jour de vitamine B1 son ataxie fut manifestement améliorée.
Chez quatre de nos malades, dont trois ne présentaient aucun signe neurologique, l’orthodiagramme révéla un gros cœur. Le traitement par la vitamine B1 coïncida avec une diminution indiscutable et rapide, en quatre jours, du volume cardiaque. Les électrodiagrammes étaient normaux, et restèrent inchangés après le traitement.
L’un de nos malades présentait un purpura et une gingivite que le traitement par la vitamine C guérit en quelques jours.
Est-il possible de tirer quelques conclusions sur la nature et la cause de ces œdèmes ? .
Cliniquement et étiologiquement ils sont semblables à ceux décrits de longue date dans la littérature pendant toutes les périodes de disette, sous les noms d’œdème de
famine, d’hydropisie épidémique, d’œdème de guerre. Les auteurs allemands et suisses signalent leur apparition pendant la grande guerre avec des taux caloriques de 800 à 1200 calories, moins de 50 grammes de protides el très peu de lipides. Six de nos malades étaient des chômeurs demi-infirmes, deux autres des internés, dont les rations, d’après leurs dires, étaient voisines de 1200 calories avec 40 grammes de protides et 2 à 3 grammes de lipides.
Sont-ils dus à une carence vitaminique spécifique ? Pendant la grande guerre, c'était plutôt sous cet angle qu'en France on les avait considérés. Le professeur N. FIESSINGER, les professeurs HARVIER, SICARD, avaient alors rapporté des cas de scorbut et de béri-béri à forme œdémateuse.
Nos malades avaient des taux bas de vitamine A, des manifestations cliniques de carence en vitamine Bl1 ; l'un avait un purpura guéri par la vitamine C. Mais ladministration de ees vitamines s’est révélée, jusqu'ici, incapable de faire fondre les œdèmes ou d'empêcher leur reproduction.
Il semble donc qu’on doive les expliquer plutôt par une carence alimentaire globale que par des avitaminoses À, B ou C, isolées ou associées, Expérimentale- -ment, le singe, le rat, le chien, qui ont une ration protidique par trop basse, peuvent faire des œdèmes, même si leur taux calorique journalier est suffisant. D’autre part, les œdèmes observés au cours des anémies plastiques expérimentales par le professeur N. FIESSINGER et Mlle GOTHIER paraissent bien voisins de ces œdèmes de carence : même diminution des protides avec inversion du rapport S/G, même augmentation des lipides, même apparition sous l'influence du sel.
Dans l’état actuel de la question, il paraît impossible de poser une pathogénie précise de ces œdèmes : s’agit-il d’une carence complexe ? ou de carence spécifique par
manque de certains corps dont nous ne pouvons pas faire la synthèse ? Ou bien faut-il faire intervenir la notion d’un déséquilibre entre les taux vitaminiques et les taux caloriques des divers aliments ? I] s’agit là de problèmes dont les inconnues sont enéore trop nombreuses pour qu’on puisse les résoudre actuellement. »
Nous allons maintenant citer la communication de M. H. GOUNELLE, et, pour être certain de ne pas dénaturer la pensée de l’auteur, nous reproduisons intégralement son article :
« Nous avons vu se développer récemment en milieu asilaire de nombreux cas d’œdèmes que les circonstances étiologiques permettent de rattacher à un état de dénutrition.
C'est ainsi qu’alertés par M. BARUK nous avons, en collaboration avec lui, effectué une triple enquête clinique, alimentaire et biologique, avant même l’éclosion des cas d’œdèmes. Après l'apparition de ces derniers, nous avons procédé de la même façon. Ce sont les résultats de cette double enquête, avant et après œdèmes, que nous rapportons aujourd’hui.
1. — Première enquête avant l’éclosion des œdèmes Circonstances étiologiques. — Etude du terrain Cette première enquête saisit ainsi les circonstances
étiologiques puisqu'elle établit les caractéristiques générales du terrain sur lequel se manifestera, peu de temps après, de nombreux cas groupés d’œdèmes.
a) Etude clinique. — En avril 1941, et depuis les mois d'hiver, un amaigrissement continu et progressif attire l’attention. Il atteint, parmi les sujets internés, 10 à 18 kilogrammes.
Des phénomènes diarrhéïiques accompagnent fréquemment cette perte de poids ; d’intensité variable, ils se présentent sous la forme de la diarrhée la plus banale jusqu’à l’aspect clinique du syndrome dysentérique
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typique. Cette diarrhée survient épisodiquement chez tels ou tels sujets amplifiant chez eux l’état de dénutrition et d’asthénie. Dans certains cas, elle apparait incoercible et se poursuit jusqu'à la mort. Elle ne s'accompagne pas d’anorexie, bien au contraire, car les sujets ont toujours faim.
Du météorisme intestinal est nettement perçu chez certains. À l’autopsie (quatre décès), existe une distension considérable du tractus gastro-intestinal qui dès l’ouverture de la paroi abdominale, fait une hernie considérable. Pas d’anomalie neurologique ; les réflexes tendineux ne sont pas modifiés. Aucun signe de béribéri ou de scorbut, ou évident de pellagre ; pas d’héméralopie. Ce qui frappe, en somme, c’est l’atteinte de l’état général, avec amaigrissement prononcé, asthénie et troubles diarrhéiques, parfois accompagnés de météorisme, mais conservation de l’appétit.
b) Etude de la ration alimentaire. — Le tableau ci-joint résume l'essentiel de l’enquête alimentaire, qui a porté sur plus de quinze jours, et a’été effectué par une de nos infirmières de nutrition ; cette dernière a pesé les aliments lors de la distribution et a eu accès régulièrement aux cuisines pour reeueillir les indications nécessaires sur les quantités utilisées, les déchets et les épluchures, la confection des plats.
Nous indiquons dans ce tableau les résultats récapitulatifs d’une semaine. De l’étude des menus antérieurs, il résulte que ce régime hebdomadaire représente très fidèlement la nature et la quantité de l’alimentation ingérées par les sujets déjà depuis plusieurs mois.
Il a été calculé sur les bases suivantes :
Chaque jour régulièrement : 41,7 de lait, 5,4 de café, 6,3 de sucre et 275 de pain, sans compter sel et eau d'alimentation.
En plus :
Le 7 avril : 33,75 de bœuf, 33,75 de hachis des
abattoirs, 47,3 de pommes de terre, 48,5 de carottes, 197,4 de rutabaga, 3 de riz, 5 de farine, 4,5 de cornichons, 4,1 de margarine, 15 de biscuits, 40 de dattes.
Le 8 avril : 50 de bœuf, 40,25 de pommes de terre, 145,5 de carottes, 131,1 de rutabaga, 15 de poireaux, 125 de choux, 6 de vermicelle, 0,5 de farine, 5,5 de margarine, 1 de lard, 40 de figues, 15 de compote de pommes,
Le 9 avril: 87,5 de tripes, 125 de congre, 250 de pommes de terre, 73,7 de rutabaga, 28 d’oseille, 210 de topinambours, 4 de farine, 1 de cornichons, 6 de margarine, 30 de confitures, 40 de dattes, 5,4 de lait.
Le 10 avril : 50 de bœuf, 184,2 de rutabaga, 15 de poireaux, 125 de choux, 6 de vermicelle, 50 de nouilles, 4 de farine, 7 de margarine, 1 de lard, 35 de fromage blanc demi-sel, 15 de biscuits, 10 de vin rouge, 5 de cerfeuil et persil.
Le 11 avril : 125 de morue, 290 de pommes de terre, 48,5 de carottes, 221,1 de rutabaga, 30 d’oseille, 4,5 de farine, 1 de cornichons, 7,5 de margarine, 15 de gruyère, 40 de figues, 5,4 de lait condensé non sucré.
Le 12 avril : 50 de bœuf, 24,2 de carottes, 140 de rutabaga, 15 de poireaux, 125 de choux, 6 de vermicelle, 50 de macaroni, 4 de margarine, 1 de lard, 40 de datte, 20 de compote, 20 de tomate.
Le 13 avril : 50 de bœuf, 300 de pommes de terre, 110,5 de carottes, 125 de choux, 6 de vermicelle, 7 de margarine, 1 de lard, 30 de biscuits, 40 de figues, 4 de persil, 25 d’huitres.
Il en résulte que la ration moyenne quotidienne énergétique s'inscrivant à 1.436 calories est nettement insuffisante, même pour des sujets n'ayant à exercer aucune activité physique. En ce qui concerne les constituants de base, glucides 256, lipides 22, protides 54 dont 18 d’origine animale, nous sommes loin des chiffres considérés comme quantité minima et notamment pour ces derniers : glucides 420, lipides 40, protides 70 dont 30
d'origine animale. Du point de vue minéral, mêmes remarques : 395 milligrammes de calcium pour 840, 866 de phosphore pour 1200, fer 13 au lieu de 18. Par contre, les apports vitaminés apparaissent convenables, il est vrai qu'ils sont calculés sur les aliments crus et que l’on na pu chiffrer les pertes liées au lavage et à la cuisson : vitamine À, 6.700 UI; vitamine B1, 1.200 y ; vitamine C, 191 milligrammes, etc.
c) Etude biologique. — Chez nos sujets nous avons surtout étudié la protidémie et l’état vitaminique.
a) Protides sanguins :
A cette période, le taux global des protides est sensiblement normal, évoluant entre 70 et 80, ou un peu abaissé ; dans trois cas cependant ((VIII, IX et X) le chiffre est au-dessous de 60 (59,3, 58,5, 56,2). Or deux de ces trois sujets feront, quelques jours après, des œdèmes.
La sérine est à peu près normale, avec tendance à l’augmentation de 42 à 58. Les globulines sont en général abaïssées, et l’on note les taux de 18, 17, 15, 14 et 13. Les globulines les plus basses à 13,8 et à 14 appartiennent justement aux deux sujets précités en puissance d’œdèmes. Le rapport sérine/globuline se trouve en conséquence augmenté, atteignant 2,3 et jusqu’à 4,44.
b) Vitamines : ne
Vitamine À : sur 12 sujets observés, un seul taux normal de vilaminémie : 106 UI par 100 centimètres cubes de plasma, 2 sujets sub-carencés avec un taux compris entre 70 et 100 UI, 9 franchement carencés (75 %) avec ur taux inférieur à 70 UI.
Vitamine C : l’ascorburie spontanée dans les urines de trois heures oscille entre 0 à 1 mgr. 17. Reportées aux urines des vingt-quatre heures, ces excrétions sont toutes inférieures à 10 milligrammes ; 3 au-dessous de 253 2 entre 2 et 4; 3 entre 4 et 6 ; 6 entre 6 et 8 ;: 3 entre
8 et 10. Même en tenant compte que les urines de trois heures ne représentent pas forcément une ascorburie proportionnelle à celle du nycthémère, on ne saurait nier un déficit marqué en vitamine C. Comme l’admettent les travaux les plus récents, toute ascorburie infé-
rieure à 10 milligrammes implique un ëtat de carence prononcée. |
Cette opinion se trouve confirmée par les tests avec surcharge par ingestion de 700 milligrammes d’acide ascorbique. Avec cette dose massive, les réponses urinaires sont tardives. Seul le sujet X élimine largement à partir du troisième jour, témoignant d’une saturation atteinte, alors que les premier et deuxième jours (ascorburie inférieure à 1 milligramme) ïil parait conserver par devers lui la quasi totalité de la surcharge. Aucune réponse évidente n’est encore notée chez certains sujets au cinquième jour.
| Chemin faisant, notons ainsi qu’une ration comportant, malgré sa pauvreté globale, une moyenne quotidienne de 191 milligrammes de vitamine C (aliments crus) s'accompagne de carence biologique avérée. Cela donne une indication sur la valeur élevée des pertes de vitamine C au cours de la cuisson et des opérations culinaires. Même remarque serait à faire au sujet du facteur A.
Vitamine D : les résultats des dosages du phosphore minéral et des phosphates ne donnent pas lieu à interprétation particulière.
11. — Seconde enquête au cours de la phase d'œdèmes constitués
A) Etude clinique : œdème. — L’œdème est un œdème mou, prenant le godet. Généralement blanc, il peut être rosé, cyannotique, coloré, jusqu’à prendre une teinte vineuse lorsque le sujet est debout. A son niveau
les téguments sont particulièrement refroidis. Les troubles vaso-moteurs paraissent très prononcés.
L’œdème commence à se manifester en général dans la région malléolaire, mais il s'étend rapidement, remonte jusqu’à la racine des cuisses et peut revêtir l’aspect de l’'anasarque. 11 est mobile et infiltre avec électivité les portions déclives, en station debout les régions malléolaires, au lit la face postérieure des cuisses et des fesses, le matin, au réveil, les paupières.
Son apparition est, en général, assez brusque. Après une journée de station verticale, l’attention est attirée par une petite infiltration malléolaire que l’on est étonne de retrouver, le lendemain matin, beaucoup plus étendue.
Des signes d’encombrement pulmonaire l’accompagnent fréquemment et, dans un cas, un hydrothorax lui était associé.
Le lever est une cause déclenchante nette. A l’inverse, un décubitus strict, sans autre traitement, amène la disparition de -l’œdème, après une crise urinaire qui s’amorce dès la mise au lit. À ce repos, le réchauffement est utilement associé. Les plus gros anasarques disparaissent souvent plus vite que les œdèmes modérés, et certaines fontes s’opèrent totalement en quarante-huit heures ; d’autres, au contraire, nécessitant üne douzaine de jours. Mais, quand le sujet se lève à nouveau, l’æœdème est susceptible de réapparaitre.
Jusqu’à ce jour, un seul décès par pneumonie a été enregistré.
Signes associés : les signes cliniques accompagnant . lœdème sont peu nombreux.
Rappelons que ce dernier apparait chez des sujets déjà en état de dénutrition, ayant fortement maigri de 10 à 18 kilogrammes et ayant présenté des troubles diarrhéiques. Ces derniers se poursuivent habituellement au début de la période œdémateuse sous forme d’émissions irrégulières épisodiques.
L'hypothermie est habituelle ; la température, toujours au-dessous de 37°, se tient parfois entre 35 et 36° avec quelques rares clochers à 37°. Elle disparaît dans le décubitus, mais rétrocède plus lentement que l’œdème et a parfois tendance à se maintenir par la suite, Du myoœdème est toujours noté.
Aucun signe ne permet de déceler une déficience cardiaque ; l’auscultation est parfaitement négative ; le rythme cardiaque s'inscrit entre 54 et 72 ; la tension artérielle est souvent abaiïissée, la maxima inférieure à 10 et même moins, et se trouve concorder avec l’apathie physique des sujets ; aucun signe d’asystolie ne peut être décelé. Radiographie cardiaque normale,
Du point de vue rénal, même intégrité clinique. Les urines sont claires, ne comportent ni albumine, ni sucre, ni corps cétoniques. Le culot urinaire ne recèle jamais de cylindres, ni d’hématies, ni de corps bi-réfringents, seulement quelques leucocytes en petit nombre. L’azotémie normale se trouve en général à des taux bas de 0,19 à 0,40. |
Aucun élément ne permet non plus d’invoquer un œdème de nature hépatique. Le foie n’est pas perçu. Aucun signe d'insuffisance hépatique ou d’hypertension portale ne peut être noté. Les sujets, du fait de leur internement, sont soustraits depuis de longues années à l’imprégnation éthylique ; toutes les réactions de Takata Ara sont négatives.
Chez nos malades, on ne saurait donc évoquer, à l’origine de l’œdème, une étiologie cardiaque, rénale ou hépatique. Il s’agit de quelque chose de différent. De même, aucun signe de la série scorbutique ou béribérique ne peut être décelé. Il n’y a pas d’héméralopie. Il n'existe pas d’anémie, le taux des hématies s’échelonne entre 4.000.000 et 5.000.000, l’'Hb à 75-90 pour 100, les globules blancs de 6.000 à 8.000.
Caractères étiologiques : dans la première partie de
ce travail nous avons indiqué les caractéristiques du terrain sur leduel devait éclore l’œdème. Tous les sujets de la collectivité étudiée n’en présenteront cependant pas. Avec une électivité fréquente sont touchés les hommes de la cinquantaine, entre cinquante et soixante ans, seuls deux sujets sont âgés respectivement de quarante-deux et quatre-vingt-trois ans.
Tous les œdémateux, d’autre part, sont compris parmi des hommes internés depuis de longues années ; cette durée d’internement variant de treize ans à cinquante-cinq ans. Ainsi paraissent respectés les hommes jeunes et les sujets internés depuis peu. Aucun œdémateux ne reçoit de visites ou de paquets de l’extérieur et leurs ingestas alimentaires restent strictement conformes à ceux de la ration distribuée,
Mentalement, sur quinze d’entre eux, neuf représentent le tableau de la schizophrénie dans sa forme dépressive prononcée avec apathie physique et psychique, deux dans la forme paranoïde, un dans la forme catatonique, un sujet représente une psychose périodique, deux sujets sont des paralytiques généraux.
B) Etude alimentaire. — La ration alimentaire n’a pas sensiblement varié. Elle s'apparente étroitement à celle de la phase préœdémateuse, en tenant compte toutefois que, du fait des variations saisonnières, les légumes frais sont moins rares, et que, d’autre part, la pénurie de viande s’étant encore accentuée, des plats de viande se trouvent être remplacés par du poisson. Mais, dans l’ensemble, les caractéristiques de la ration alimentaire demeurent de même ordre.
C) Etude biologique : .
a) Protides. — Des perturbations considérables sont. notées sur les dosages de la période précédente. Chez ces sujets devenus maintenant œdémateux, les protides totaux sont en général diminués avec des pourcentages
variables. Sur 25 examens, nous relevons un taux de 71 grammes ; 2 compris entre 65 et 70 ; 3 entre 60 et 65 ;.4 entre 55 et 60 ; 7 entre 50 et 55, et 8 entre 45 et 50. I1 y a donc hypoprotidémie manifeste.
Vis-à-vis des examens antérieurs, on assiste à un remaniement de la sérine et de la globuline : chute de la sérine (sauf dans un cas, sujet XX), et chiffres paranormaux de globuline tantôt légèrement diminuée ou augmentée. La chute de la sérine au-dessous de 30, à 295, 20, jusqu’à 17, 16, etc., entraîne une chute du rapport sérine/globuline, qui, sauf le cas précité, s’inscrit audessous du taux de 1,5, aux chiffres fort bas de 0,42, 0.44, 0,52, 0,66, 0,69, 0,90, 0,96, etc. La fibrinémie est normale. 2 | |
Il s’agit donc là, chez les œdémateux, d’un ensemble particulièrement cohérent d’hypoprotidémie par hyposérinémie avec inversion du rapport. L’hypoprotidémie chez deux sujets (dont le n° X) était antérieure à l’apparition clinique de l’œdème.
b) Lipides. — En face d’un tel syndrome, nous avons interrogé la lipidémie et le cholestérol ; les chiffres - trouvés, pour la première de 4,55 à 7,75, pour le second de 1,35 à 2,25, ne dénotent pas de modification appréciable.
c) Glycémie. — Les chiffres trouvés sont de 0,82 à 1,24.
d) Chlore, potassium, sodium du sang et des urines, les rapports cl/na et Na/K ne comportent pas d’anomalies manifestes chez les sujets étudiés. Ils s’écartent donc de ceux trouvés par MM. BRULÉ, SASSIER et COTTET dans certains états cachectiques.
e) Vitamines. — Les résultats sont sensiblement du même ordre qu’à la phase pré-œdémateuse.
Conclusions. — Tels sont les résultats de nos deux
enquêtes intervenues, l’une avant, l’autre après l’éclosion
des cas groupés d'œdèmes. Nos conclusions s'apparentent ainsi à celles qu'avaient vues ou pressenties certains auteurs étrangers, notamment M. Joumaxs. Elles apportent confirmation à ce qu'écrivait M. CODEVELLE peu de temps avant la guerre, sur les œdèmes de famine, dans une période où la sous-alimentation collective de la population française apparaissait bien problématique : « Nous manquons de documents sur la pathogénie de ces œdèmes. Il n’est guère possible d’y voir le reflet d'une avitaminose en raison de l’abondance des aliments végétaux frais, apportant des facteurs hydrosolubles et liposolubles en quantité vraisemblablement plus que suffisante. Il est bien plus séduisant de penser qu'ils étaient en relation avec la diminution des protéines et sans doute aussi des graisses de la ration. Si mal connu que soil, d'une manière générale, le mécanisme de la rétention d’eau dans les tissus, il est hors de doute que les protides. et les lipides sanguins et cellulaires y interviennent puissamment. Dans quelle mesure la protéinémie et la lipidémie étaient-elles modifiées chez ces porteurs d'œdème de famine ? »
Nous n'ajouterons rien à ce commentaire, l’ensemble de notre travail en constituant la réponse. A la proti- ‘démie troublée de nos sujets correspond une carence d'apport protidique surtout d’origine animale.
(Travail de l’Institut des Recherches d'Hygiène.)
