CHAPITRE VI

Traitement

10 Faut-il opérer ? — Il est indiscutable que, souvent, les fistules se sont fermées sans intervention et cela dans près de la moitié des cas. Il est indéniable, par contre, que, dans certains cas, l'intervention a hâté, pour le moins, la guérison; la chose est évidente dans les cas où des fragments de bois incrustés de sels calcaires, entretenaient la fistule(Obs.IT, 11), ou. provoquaient l'apparition d’abcès multiples (Obs, XVIII) ; on les extrait, la guérison ne se fait pas attendre.

En résumé. l'intervention ou l’abstention seront commandées par les circonstances. On est autorisé, de par l’expérience, à se cantonner dans les soins d’antisepsie courante si le drainage se fait bien; on interviendra au contraire pour fermer une fistule

PAR LE persistante, débrider une fistule trop étroite qui exposerait à l'infiltration d'urine, enlever un corps étranger qui entretiendrait la fistule, faire une lithotritie ou une taille.

2° Quand faut-il opérer ? — Tillaux (Traité de Chirurgie clinique, t. Il, p. 33) examine avec soin cette question commune, d’ailleurs, aux différentes fistules urinaires. Nous allons résumer ses conclusions.

Ilimporte surtout de ne pas opérer trop tôt, pour laisser le travail de réparation naturelle donner son maximum de cicatrisation ; il ne faut agir que lorsque la fistule est définitivement constituée et n'a plus de tendance à se rétrécir.

En général, attendre quatre à cinq mors.

Certains auteurs cependant opérent beaucoup plustôt, au bout de six à huit semaines, voulant ne pas être gènés par les brides et le tissu cicatriciel qui, moins vivant, diminue les chances de réunion immédiate.

Il va sans dire qu'il faut enlever de suite tout corps étranger susceptible d’entraver la cicatrisation.

30 Comment faut-il opérer? — Nous ne nous arrêterons pas à la technique opératoire de la suture des bords de la fistule ; on trouvera exposée dans tous les classiques les règles qui régissent actuellement l’avivement la suture de ces fistules.

Ce qui nous intéress? davantage, ce sont les procédés qui tirent leur originalité des circonstances

Re ee «spéciales au genre de blessures qui nous occupent. Ù Quelques mots de l'usage des sondes. Si l'urine est aseptique avant le traumatisme, s’il n’y a pas de ré: tention, s'abstenir de leur emploi. Les sondes à demeure ont amené parfois des cystites intenses ; malgré cela, elles peuvent, aseptiques, rendre de réels services en dérivant le cours de l'urine ; la plaie périnéale en est moins imprégnée et la cicatrisation plus rapide (Obs. IX). Cet usage des sondes nous paraît résumer, avec les soins antiseptiques de rigueur, ce qu'on pourrait appeler la petite chirurgie de ces fistules.

Quant aux interventions véritables, nous en trouvons deux exemples vraiment originaux dans les observations Het VI.

Observation II. — Nous avons déjà indiqué au diagnostic le procédé qui consiste à fendre le rectum en arrière, de l'anus au coccyx, à écarter ensuite les lèvres de la plaie pour explorer la fistule située surla partie antérieure du rectum. Ce n’estpas là seulement un procédé de diagnostic. S'il permet « d’explorer de l'œil et du doigt », il contribue en même temps au traitement de la fistule, c'est ce qui légitime cette pratique. Citons l'appréciation des membres de la « Surgical Society of New-York » à qui l'observation était présentée « Le Président fait remarquer « que la fistule se trouvait ainsi découverte de la € façon la plus satisfaisante, grâce à l’incision de la « partie postérieure du rectum, Elle se trouvait « extériorisée » «et pouvait êtretout à l'aise avivéeet

« suturée » Comme il existait une pierre entretenant letrajet fistuleux, on a recours à la taille périnéale médiane et on retire le calcul : la vessie se trouvait de la sorte drainée efficacement. L'incision faite volontairement à la partie postérieure du rectum est suturée à trois plans: un premier suture la paroi intestinale, un second est placé interstitiellement, le troisième réunit la peau. Deux larges drains sont introduits dans le rectum et la vessie; dix jours après le drain rectal est enlevé; quatorze jours après le drain vésical. Guérison.

Observation VI. — Plaies intra-péritonéales. — L'observation VI peut servir de ligne de conduite dans cette classe de blessures. « Laparotomie; la « vessie apparaît distendue par des caillots ; sursa face « postérieure on trouve une plaie transversale de « 2 centimètres. Suture, lavage, on referme l'abdo- « men. Puis on fait la cystotomie sus-pubienne : la « vessie est dénudée sur sa partie extra-périto- « néale latérale et incisée; sur la partie gauche du « trigone vésical on découvre la plaie qui commu- « nique avec le périnée eton tamponne fortement »: On pourrait peut-être faire à ce mode de traitement le reproche de multiplier les solutions de continuité de la vessie.

Cette question de la laparotomie dans les plaies intra-péritonéales de la vessie a été bien étudiée par M. Vincent, qui a exposé ses idées dans la thèse de Maitrait. Nous ne pouvons mieux faire que de renvoyer le lecteur à cet important travail, en citant sim-

MD ES plement ses conclusions. Des 21 expériences faites, M. Vincent conclut (Thèse Maltrait, p. 34), « que la laparotomie et la suture vésicale pratiquées «immédiatement après la perforation seront suivies « de guérison en thèse générale; — que pratiquées de « bonne heure,dansles huit ou dix heures qui suivent « l'accident, le succès sera également la règle, mais « que, passé ce délai, les chanèes diminuent à me- «sure qu'on s'éloigne de l'accident ; — qu'abandonné «à lui-même ce traumatisme entraine la mort au « bout de quarante-huit à cinquante heures; — que «d'une façon exceptionnelleil peutse produire une « cicatrisation spontanée à la condition que l'urine «trouve un écoulement par une plaie et que l’épi- « ploon enveloppe complètement la vessie.

« Un adossement très large du péritoine vésical «est de rigueur. Aviverles bords de la perforation ».

Cystite et calculs. — Nous avons vu que la cystite pouvait relever d’une infection proprement dite (cathétérisme, etc.), ou être entretenue par la présence d’un corps étranger.

La première cause réclame un traitement banal, lavage, instillations, etc.

La seconde nous intéresse davantage. En pareille circonstance, dès qu'on soupçonnera un corps étranger, 1l faudra s'assurer de sa présence dans la vessie. S'adressera t-on à l'explorateur de Guyon ? Au début, des débris de bois, un fragment d'étoffe — et c'est le cas le plus fréquent — ne seraient pas perçus par cette méthode. La cystoscopie donnera des ré-

SAME sultats bien meilleurs (Obs. 1). C'est même, nous semole-t-il, le seul moyen ‘vraiment sûr et rapide de pouvoir affirmer la présence de ce corps étranger avant qu'il ne soit incrusté. Cette exploration cystoscopique, M. Rafin la considère comme de règle sous peine de laisser se former un calcul greffé sur un corps étranger non perceptible aux explorateurs ordinaires.

Caleuls . — Lorsqu'un individu vient de s’empaler, un des premiers soins du chirurgien sera de faire l'examen de la pièce à conviction, du pieu qui vient de causer l'accident. Il recherchera soigneusement s'il est brisé, s'il en manque quelque partie; dans le cas où la reconstitution intégrale de l'instrument peut être faite, on peut être sûr qu'il n'en est rien resté dans la vessie. Dans le cas contraire, au premier signe de cystite, d'emblée même, on fera un examen cystoscopique. Des débris d’étoffe, facilement réductibles de volume, pourront souvent être retirés par les voies naturelles, dès le début, avant que lincrustation les ait changés en véritables calculs.

Malgré tous les efforts, le calcul s’est formé, comment l’évacuer ? Emploiera-t-on la taille ou fa lithotritie. L'observation nous donne trois tailles (I, XX, XX V),troislithotrities (1, XIII, XIV) toutes suivies de guérison. Les indications de l’une et de l’autre sont difficiles à préciser; à vrai dire, les tendances et les habitudes de l'opérateur entrent souvent pour beaucoup dans les décisions prises.

pe

Toutefois, M. Rafin estime qu? la lithotritie, qui semblait perdre du terrain au profit de la taille, a pris un nouvel essor depuis l'emploi du cystoscope. Celui-ci doit être employé pour déterminer avec précision la nature, le volume, le siège du corps étranger.

S'agit-il d'un fragment d'étoffe ? L'extraction à l'aide du lithotriteur ordinaire ou du lithotriteurplicateur de Bazy aura raison du corps étranger.

La lithotritie pourra être également employée s'il s'agit d'un calcul englobant des fragments d'étoffe ou de bois, l'Obs. I montre que des fragments de bois se brisent bien avec le lithotriteur, mais 1l serait évidemnent excessif de l'employer dans le cas où l'on soupçonne un volumineux fragment de hois. JI faudrait recourir à la taille, et la taille hypogastrique est celle qui permet l'inspection la plus complète de la vessie.

En tous cas, nous ne saurions trop le répéter, la vérification de la vessie, après lithotritie, à l'aide de l'explorateur, de l'aspirateur et surtout du’cystoscope est de toute nécessité,

Dans l'Obs. 1, M.Rafin a pu à l'aide du cystoscope constater quil restait un petit fragment, et plus tard, s'assurer du déblaiement parfait de la vessie.

Observation I — (Inédite. Due à l’obligeance du Dr Rarin. :

M. R..., 44 ans, chargé de la réfection de la voie de Phu- Lang-Thuong à Langson entre à l'infirmerie-ambulance de Langson le 11 mars 1899. À 3 heures de l'après-midi il est tombé à califourchon sur un piquet de bois. Après sa chute

il a fait à pied environ 3 kilomètres, en proie à des douleurs à peu près intolérables. 2

M. R... est de petite taille, peu vigoureux. Marié, père de quatre enfants, il nie tout antécédent morbide héréditaire ou personnel. Pas de paludisme, pas d’alcoolisme. Nous constatons les symptômes suivants : La région anale, fortement contuse, est le siège d’une douleur très vive; les tissus sont déchirés sur la partie droite de la marge de l'anus et cette plaie saignante paraît se diriger vers le rectum. Après antisepsie soigneuse, nous explorons la plaie au stylet; l'instrument chemine librement et nous ignorons si nous sommes dans le rectum ou dans le tissu cellulaire du creux ischiorectal. Mais au toucher, on reconnaît sans peine que la plaie intéresse seulement la portion anale de l'intestin, sans, toutefois, que le sphincter interne soit lésé.

Fort de cette opinion, nous annonçons à M. R... (tout en faisant mentalement quelques restrictions) que sa blessure était sans gravité. M, R... nous fait remarquer que, depuis l'accident, il a une envie continuelle d’uriner qu’il ne peut satisfaire. Nous mettons ces phénomènes de cystite sur le compte du choc qui avait dû retentir directement sur le

ee

col vésical. Cathétérisme facile, soulage instantanément le malade. Pas de température. Bouillon, champagne, opium.

12 mars. — Au réveil, 375. Bain de siège; le malade urine dans son bain, la plaie a bon aspect, pansement iodoformé. À huit heures la température s'élève à 3895. A 2 heures 390. Etat gastrique très prononcé : coliques, inappétence, teinte subictérique, douleurs vésicales.

13 mars. — 3802. Le ventre n’est douloureux que dans la région vésicale. Urine rare mais normale ; pas Île moindre écoulement puruient, pas de blennorrhagie, selles semi-liquides. M. R... nous déclare qu’il éprouve dans Île canal des sensations bizarres qu'il compare au passage de vents qui viendraient finir au méat. Térébenthine, salol contre la cystite. Révulsion sur la région rénale et diurétiques.

15,16 et 17 mars. — 37° à 3706. Les phénomènes s’amendent sensiblement. Le 17 le malade demande la permission de se lever; on la lui accorde, mais, vers 3 heures, nous trouvons M. R... dans son lit se plaignant d'une vive douleur au testicule droit ; la palpation nous révèle une orchi-épididymite au début. Nous interrogeons à nouveau notre malade sur ses antécédents vénériens : il nie tout accident syphilitique, nous concédant seulement un léger échauffementdans sa jeunesse, d’une durée de quelques jours seulement. Notre examen ne nous révèle en effet rien au point de vue syphilis ou blennorrhagie. Nous lui demandons si, pendant qu’il s'est levé (1 h. environ), il ne s'est pas heurté la région scrotale. Très affirmatif, il certifie n'avoir reçu aucune commotion.

Les jours suivants même état gastrique ; selles diarrhéiques, le malade urine une fois par jour et peu, sauf dans son bain de siège où il émet une quantité d'urine qu'il ne peut apprécier. Le canal, surveillé avec soin, ne présente pas le pus CHAR CENqUE de l’uréthrite blennorhagique La plaie de l'anus se cicatrise lentement, nous activons sa guérison en la touchant au thermo-cautère.

LE Ha

#25 mars. — Les envies d’uriner sont devennes moins

fréquentes ; presque pas de douleurs ; l’orchite régresse; la

plaie de l’anus a bon aspect. Avant de quitter notre malade

nous revoyons son canal, la pression fait sourdre... un liquide verdâtre franchement fécaloïde.

Notre religion est éclairée : il existe,chez notre malade,une communication entre le rectum et les voies urinaires. A 11 heures du matin, M. R... émettait involontairement 15 grammes de liquide marron, mélangé d’urine et de matières fécales. Nous engageons notre malade à rentrer en France pour y subir une opération que les moyens dont nous disposons ne nous permet pas de tenter.

Telle est l’histoire clinique de notre malade. Il ne nousest pas pénible d’ovouer qu'il nous a laissé indécis sur le pronostic de son affection jusqu’au jour où cette miction de matières fécaloïdes n’a laissé aucun doute dans notre esprit. Nous sommes, en effet, en présence d’un sujet qui s’empale pour ainsi dire sur un piquet. Six jours après, apparition soudaine d’une orchi-épididymite. Quinze jours, après apparition des symptômes évidents d’une fistule urinaire.

Nous pensons, de plus, qu'on peut préciser encore le diagnostic et limiter la perforation à la paroi postéro-inférieure de la vessie, car, d’un côté, le cul-de-sac retro-vésical du péritoine n'est pas atteint et, d'autre part, nous avons, à plusieurs reprises, exploré le canal de l'urèthre avec les cathéters les plus variés sans éprouver de difficulté, sans provoquer de douleur, ni ramener la moindre parceile de matières fécales. L'infection des voies urinaires inférieures suffit amplément à expliquer l'apparition d'une épididymite ; après six jours de repos absolu, à l'exclusion de toute affection vénérienne (1).

29 mars. — Le malade quitte l’'ambulance de Langson.

(1) Les détails que l’on vient de lire sont dus à l’obligeance de M. le Dr Jean Nogué, médecin-chef de l’ambulance de Langson et de M. le Dr Grandmain, médecin de 2e classe des Colonies,

29 mars au 19 avril. — Il est soigné à Haïphong pour un varicocèle.

19 avril.— Il s'embarque pour la France. Pendant la

traversée, la cicatrisation de sa fistule vésico-rectale se fait; les urines cessent de passer par le rectum.

28 mai.— Arrivée à Marseille. La défécation est douloureuse, il souffre dans la vessie et l’urèthre.

Juin.— Le malade se fait soigner pour un catarrhe de Îa vessie ; il est amélioré par les lavages vésicaux ; 1l continue à se soigner par le saloi, la térébenthine, les bains de siège.

22 août. — Il entre à l'hôpital Saint-Joseph (Lyon), il se confie aux soins de M. le docteur Rafin. Son état est le suivant :

Miction. — Toutes les trois heures ou quatre heures, - le jour; toutes les deux heures, la nuit.

Douleur.— Surtout marquée à la fin de la miction, qui parfois ne vide pas complètement la vessie.

Urines.— Limpides quand le malade se repose,sinon elles deviennent troubles. S'il va en chemin de fer, en voiture, elles deviennent sanguinolentes.

Vessie. — L’exploration vésicale donne la sensation d'un corps étranger.

Prostate. — La cicatrice de la fistule oblitérée est sensible au-dessus et à droite de la prostate.

Etat général. — Satisfaisant, sauf inappétence.

Traitement. — 25 août 1899.— Première séance de lithotritie, — Le broiement du calcul, qui a environ 2 cent. 1/2 de diamètre, donne une sensation spéciale, dont on trouve la cause après l'extraction du lithotriteur; celui-ci a saisi entre ses mors un fragment d'étoffe qui, déplié, a la dimension d’une pièce de 2 fr. De plus à côté de ces débris, l'évacuation ramène de petits fragments de bois.

La séance de vérification fut, pour circonstances indépendartes de notre volonté retardée juqu’au 4 novembre. Du.