CHAPITRE Il

Symptomatologie.

Les grandes perforations qui atteignent le péritoine et l'intestin, masquent en général, par le fracas et la soudaineté de leurs symptômes, ce quise passe du côté de la vessie. Une étude des lésions vésicales pures ne saurait s'occuper de ces grands traumatismes, sans altérer la netteté du tableau. On ne sera donc pas étonné de nous voir les reléguer un peu au second plan, tout en reconnaissant leur importance, et de les signaler simplement pour ne pas encourir le reproche de fausser les statistiques, en écartant systématiquement la principale cause de mort dans les blessures que nous étudions.

Symptômes.— Nous traiterons donc : Io Des plaies intra-péritonéales ; II0 des plaies extra-péritonéales.

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lo Les plaies intra-péritonéales relevées dans nos observations se présentent avec leur cortège habituel de symptômes ; le hoquet, les vomissements, la sensibilité et le ballonnement du ventre, la petitesse et la rapidité du pouls, |l'élévation de la température, l'agitation, le délire annoncent l'invasion de la péritonite. ee

La perforation péritonéale se superpose, naturellement, à la plaie de la vessie : par conséquent les signes que nous énumérerons tout à l’heure aux plaies extra-péritonéales appartiennent également aux plaies intra-péritonéales.

Il est un fait qui nous intéresse spécialement dans ces blessures intra-péritonéales, parce qu'il est spécial à la pénétration par la région : un instrument pénétrant de la sorte ne peut atteindre le péritoine qu'après avoir perforé la vessie en deux endroits (Voir Mécanisme).

11° Les plaies extra-péritonéales. — Mentionnons simplement les symptômes assignés par les auteurs aux blessures de la vessie,considérées en général.

Bouilly en admet deux : l'écoulement de l'urine par la plaie, les hémorrhagies.

Pousson insiste sur un troisième ordre de faits:les troubles de la miction (1).

Voyons de plus près les points Spéciaux à la catégorie de blessures de la vessie que nous étudions.

(1) On trouvera ces symptômes exposés in-extenso dans la thèse d’Ecochard, danstous les traités classiques de la vessie.

CE, de

10 Signes physiques. — La lésion se résume en un trajet fistuleux, allant du périnée à la vessie. Nous étudirons a) son orifice superficiel, b) son trajet.

a). L'orifice superficiel,nous l'avons vu, peut être placé en arrière de l'anus, sur les côtés ou en avant, enfin l'instrument a pu pénétrer dans l’orifice anal lui-même. Ces distinctions ont de l'importance, car à chacune d'elles correspondent des lésions du rectum très différentes (Voir mécanisme). — Revenons sur le cas où l'instrument pénètre par l’anus. Dans certaines circonstances, un simple examen de visu laisserait supposer quil n'existe aucune espèce de lésions, soit superficielles, soit profondes. L’observation XXVIH est très instructive à cet égard : « L’anus arrive juste sur le corps vulnérant qui « l'écarte plus qu'il ne le déchire, si bien que plus « tard on ne trouve à l'extérieur aucune cicatrice « révélatrice d’une déchirure quelconque.En un mot, « l'inspection de la région ne pouvait faire soupçon- « ner un sérieux traumatisme, cependant la pointe « avait pénétré jusque dans la vessie... »

Par l'orifice cutané, par l'anus lui-même, on voit sourdre l'urine. C’est sa voie d'échappement toute tracée, après l'accident. Il semble qu'il devrait toujours en être ainsi, que l'urine devrait toujours passer par le rectum, puis gagner l'orifice cutané du trajet. Dans quelques cas cependant (Obs. I-IT), c'est le phénomène inverse qui se produit, les matières passent dans la vessie, se mélangent à l'urine, apparaissent au méat, fournissant ainsi un précieux

Dot appoint au diagnostic parfois épineux de la fistule recto-vésicale:

b). Trajet de la fistule. — Fistules vésico-cutanées 5/28. — Fistules vésico-rectales 23/28.

On voit par cette courte statistique que le rectum est intéressé en même temps que la vessie dans une proportion de 82 0/0. C'est là la caractéristique des blessures de la vessie par empalement, au point de vue symptomatologie. Les cinq exceptions se rapportent à des pénétrations, soit en avant,soit sur les côtés de l’orifice anal, seules circonstances qui permettent à l'instrument de longer le rectum sans le blesser. Si la pénétration s’est faite en arrière de l'anus, on a fatalement deux perforations rectales (Voir Mécanisme).

Avant d'exposer les renseignements que peut fournir l'exploration du trajet, on nous permettra de rappeler une assertion de Verneuil, bien souvent citée par le professeur L. Tripier et aujourd'hui classique : l'exploration d’un trajet fistuleux expose à l’auto-infection.

Cette réserve faite, 1] se peut que cette exploration devienne indispensable. Elle est loin d’être toujours concluante : le stylet, le doigt s'égarent « ne peuvent « au milieu des tissus contus qu'ils explorent, pré- « ciser s'ils sont dans le rectum ou dans le tissu « cellulaire de la région pelvi-rectale » (Obs. I). Le D' Briddon indique pour cette exploration une pratique fort ingénieuse. Il fend le rectum et les muscles placés en arrière, de l'anus au coccyx; il écarte Îles

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deux lèvres de la plaie, et dès lors l'exploration de la fistule, de l'œil et du doigt,se fait très facilement. Cette incision est d'autant plus profitable à l’exploration que la fistule est située le plus souvent sur la paroi antérieure du rectum, presque immédiatement au-dessus du sphincter. Il est juste d’objecter que c'est faire un délabrement considérable que de fendre ainsi la paroi postérieure du rectum : nous ferons observer que dans le cas particulier (Obs. Il), l’instrument vulnérant avait pénétré en arrière de l’anus; cette partie postérieure du rectum était donc perforée ; ce qui évidemment est une indication à ce mode d'intervention. Nous verrons, en outre, que cette incision servit au traitement ultérieur de la fistule, loin de lui nuire. Quoi qu'il en soit, grâce à son procédé, l’auteur donne à la description du trajet une précision que nous n'avons rencontrée nulle part ailleurs. « L’index pénètre dans la fistule « et trouve une ouverture ovale (dans la paroi du « rectum), un canal oblique et court, de 1/2 pouce « de long, un second orifice circulaire (dans la paroi « vésicale) et vient enfin en contact avec un calcul ».

20 Signes fonctionnels. — Les douleurs violentes dans la région périnéale avec irradiations dans les lombes, les cuisses, la chute du blessé, les tendances à la syncope... etc., n'ont rien de bien spécial; ce sont des symptômes qu’on retrouve dans les blessures de [a vessie comme dans la plupart des traumatismes abdominaux.

La miction subit des modifications plus intéres-

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santes. D'une manière générale les blessés ne peuvent plus uriner pendant un temps variable. Ils éprouvent des envies fréquentes d'uriner qu'ils ne peuvent satisfaire; ils sont réduits à avoir recours à un artifice : sondage, bain de siège (Obs. I).

Du fait de sa fistule recto-vésicale, le malade « éprouve du côté du canal de l’urèthre des sensa- « tions bizarres qu'il compare au passage de vents « qui viendraient finir au méat ». Des matières fécales passent également par cette voie: dans l'observation I ce symptôme seul permit de faire le diagnostic.

Les circonstances particulières dans lesquelles se fait l'empalement sont parfois la cause de symptômes singuliers. L'arrêt brusque du jet d'urine chez le calculeux est classique, bien que moins fréquent qu’on ne veut bien le dire. Nous verrons aux « complications » que l’on retrouve ce symptôme fardivement chez les blessés qui font des calculs à la suite de leur empalement. L'observation IX relate avec un grand soin cette brusque suppression de la miction quelques jours seulement après l'accident. Brusquement, le blessé ne peut plus uriner ; la sonde, sans difhculté, ramène l'urine à plein jet; trois ou quatre fois le fait se renouvelle dans l’espace de cinq à six jours; enfin, « après plusieurs heures d'efforts et de souffrance, « une sorte de bouchon est projeté violemment hors « du canal et délivre le malade. C'était un morceau « de drap qui avait pénétré avec le pied de chaise « jusque dans la vessie. »

Dans des circonstances semblables on a noté l’expulsion pénible de fragments de bois (Obs. XII).