IL. — DracnosrTic DIFFÉRENTIEL

Afin d’être assuré que la latéro-déviation inandibulaire existe bien, il y a lieu naturellement d’en préciser les caractères et les modalités, et à ce point de vue comme nous l’avons dit d’envisager si la déviation se produit seulement dans l'ouverture (cas le plus fréquent) ou est présente dès l'occlusion, s’exagérant seulement dans l'ouverture (le moins sou- . vent). En outre, un deuxième élément très important au point de vue du diagnostic différentiel et du diagnostic étiologique est Le sens de la latéro-déviation qu’il importe de préciser par rapport au côté lésé, ce qui n’est d’ailleurs pas toujours facile, lorsqu'il s’agit de plaies transversales ou obliques de la face portant à la fois sur la moitié droite et la moitié gauche.

Ces problèmes une fois résolus, on se trouve donc en présence d'une latéro-déviation mandibulaire dont il reste à envisager la nature. Or, nous l’avons dit, lorsque le spécialiste se trouve en face d’un

blessé de la zone maxillo-faciale à la période de début ou à la période d'état de sa blessure, et que chez ce blessé, il constate la présence d’une latéro-déviation mandibulaire au cours de l'ouverture buccale, et surtout, si ce déplacement persiste dans l’occlusion, son esprit s'oriente à priori vers la possibilité et même la probabilité d’une fracture complète, d’une solution de continuité osseuse de l'arc mandibulaire portant sur le côté du maxillaire vers lequel se fait le déplacement.

Or, dans cet ordre d'idées, il est relativement facile d'éliminer, mème par les seules données cliniques, la fracture de la branche horizontale de los, dans laquelle l'examen endobuccal et extrabuccal, la constatation directe de la mobilité des fragments et tous les signes classiques des fractures maxillaires sont en général facilement constatables.

À une période plus tardive d’autre part, nous avons vu que les fractures de la branche horizontale’ parfaitement et solidement consolidées peuvent donner lieu à une latéro-déviation mandibulaire, qui constitue une séquelle fréquente de ces fractures. Nous avons, d'autre part, envisagé le mécanisme pathogénique de ces déviations. En ce qui concerne leur diagnostic, il est habituellement facile, soit par les commémoratifs, soit par l’examen eliniqué qui permet de constater la présence du cal, soit en dernière analyse par l'examen radiographique, qui quelle que soit la perfection de ce cal, permet toujours de préciser qu'il y a eu fracture. Le diagnostic de ces fractures anciennes de la branche horizontale est donc en général facile, et nous n’y reviendrons pas.

La difficulté du diagnostic devient déjà plus considérable pour les fracturesrétrodentaires, les fractures

Maurel 6

de la région angulaire où les résultats de l'examen endobuccal en particulier sont beaucoup moins probants et parfois même négatifs : Cependant cette ré-

gion est encore facilement accessible à l'examen manuel à la fois endo et extrabuccal et c’est pourquoi, dans les cas typiques, tout au moins, le diagnostic de fracture complète de cette région est relativement aisé à fixer.

Fractures de là branche montante.

Il en va tout autrement des FRACTURES DE LA BRAN- CHE MONTANTE, et à ce point de vue, on peut dire que les difficultés de diagnostic augmentent à mesure que l’on s’élève vers la partie supérieure de cette portion de l'arc mandibulaire. D’une part, en eflet, les régions sont difficilement accessibles à l'exploration digitale et la recherche de la mobilité du fragment postérieur possible encore dans la moitié inférieure de {a branche montante, n’est plus possible pour la moitié supérieure, par les procédés d’examen direct. De plus, lorsque dans ces régions, la perte de substance osseuse n’est pas très étendue, ce qui est fréquent, l’intensité de la déviation mandibulaire n’est pas très considérable, à l'inverse des fractures de l’angle ou de la branche horizontale et se rapproche par conséquent beaucoup plus de ce que l’on observe dans les latéro-déviations sans fracture. Il y a donc lieu, dans ces cas, de procéder à un examen particulièrement attentif.

Dans certains cas même, sans perte de substance osseuse, il n’existe aucun déplacement, soit dans. l’occlusion buccale, soit dans l'ouverture. Ces cas sont d’un diagnostic positif particulièrement diffi-.

cile en dehors des données de la radiographie, mais la déviation mandibulaire-n'étant pas présente, leur diagnostic ne se pose pas avec les déviations d'orifice musculaire ou cicatricielle. C’est dans les autres cas, avec déplacement généralement d’ailleurs peu marqué que le diagnostic différentiel sé pose. :

Il n’y a pas lieu de compter pour le diagnostic sur la constatation directe de la crépilation osseuse. Si elle existe, elle a évidemment une valeur considérable, mais elle est presque toujours absente, particulièrement à la période d’état et plus encore ultérieurement.

Parmi les autres symptômes qui permettent de poser le diagnostic de fractures de la branche montante, /a déviation mandibulaire est précisément un des meilleurs et c’est pourquoi le diagnostie avec des latéro-déviations sans fracture est difficile, et les erreurs de diagnostic fréquentes comme nous avons pu le constater par nous-même.

Comme dans le syndrome que nous avons décrit en effet, on observe des modifications analogues de l’articulé dentaire dans l’occlusion buccale. De plus, dans l’ouverture buccale, la déviation latérale s’exagère et donne lieu à l’aspect caractéristique de la bouche oblique ovalaire ; V'étendue de ces déplacements est également assez semblable à ce que l’on observe dans les déviations d’origine musculaire.

Enfin pour compléter l’analogie, l’existence d’un certain degré de constriction des mächoires est extrèmement fréquente dans les fractures hautes de la branche montante, de même que cette constriction existe dans les déviations d’origine musculaire avec contracture ou sclérose. Le sens même de la déviation latérale n’est pas toujours un moyen diagnostique :

Mye de à

lorsqu'il s’agit d’une latéro-déviation alterne, c’est-àdire du côté sain, lé sens du déplacement mandibulaire revêt une importance majeure, et l’on peut (à moins de cas complexe de plaie transversale) éliminer la fracture de la branche montante. Mais nous avons dit que c'était la latéro-déviation homonyme qui était le cas le plus habituel, et ici le sens de la latéro-déviation n’a plus aucune valeur diagnostique, puisqu'il est le même dans la fracture de la branche montante et dans la déviation d’origine musculaire.

Dans ce cas il y a lieu d’attribuer une certaine importance au point de vue diagnostique au mode de fermeture buccale. Imbert et Réal ont bien décrit la fermeture en deux temps, que dans certains cas tout au moins, on observe dans les fractures hautes de la branche montante : il y a d’abord contact de la dernière molaire du haut avec celle du bas du côté de la lésion, puis, le mouvement d’ascension se poursuivant les dents du côté sain viennent au contact de leurs antagonistes. Mais, d’après ces auteurs, le premier lemps seul est possible dans les fractures récentes avec perte de substance et tassement des fragments, ou avec chevauchement, le deuxième ne peut se produire, les élévateurs n’ayant pas encore acquis une habitude suffisante, et il subsiste . dans l'occlusion une béance caractéristique du côté sain, béance maxima au niveau des canines. C’est là un excellent signe différentiel, car rien de tel ne s’observe dans les latéro-déviations d’origine musculaire, ni fermeture en deux temps, ni béance incisivo-canine dans l’ocelusion. Mais il y a lieu de noter que ce signe est énconstant, et qu'il exige la présence des grosses molaires supérieures et inférieures du côté lésé.

Un autre symptôme différentiel important et de valeur considérable pour le diagnostic des fractures hautes de la branche montante est en rapport avec la perception du jeu des condy les. Si la mandibule est intacte dans les mouvements d'ouverture et de fer-. meture buccale, les sensations doivent être les mêmes à droite et à gauche, à l'exploration digitale des con- dyles. Cette exploration peut être faite au niveau de la face externe de l'articulation. Mais le jeu des condyles est beaucoup mieux perceptible encore au niveau de la face postérieure de l'articulation, en introduisant les deux auriculaires dans le conduit auditif externe et en venant appuyer sur la paroi antérieure de ce conduit. Notre maître, le D' Sauvez, insistait, à juste titre, sur l'importance de cette manœuvre. Du côté fracturé, le condyle reste immobile ou tout au moins ses mouvements sont considérablement diminués. Lorsque ce signe est positif, il revêt une valeur diagnostique considérable ; malheureusement les résultats de cette exploration ne sont pas toujours des plus nets, soit au début à cause des phénomènes douloureux, soit plus tard à cause des mouvements transmis au fragment supérieur et aux phénomènes de périarthrite qui viennent obscurcir les sensations éprouvées. De plus, nous avons vu que, dans certains cas, dans la contracture du ptérigoï-, dien externe, en particulier, le condyle subluxé voit son jeu très diminué ; il est vrai que dans ce cas, il s’agit d’une latéro-déviation alterne.

L'existence de douleurs locales même vives à la pression au niveau de la face externe ou de la face postérieure de l'articulation, ou plus bas, au cours ou en dehors des mouvements de la mâchoire, n’est pas non plus un signe de certitude, en faveur d’une

fracture de cet os. Dans un cas, en effet, où la branche montante et l’articulation étaient intactes (obs. VIT), ces douleurs existaient très marquées, alors qu'il y avait seulement des lésions des ptérygoïdiens avec projectile inclus dans la fosse ptérygo-maxillaire. Il n’est donc guère possible de poser le diagnostic de fracture, même en présence d’une douleur vive et limitée à la pression auniveaü dela branche montante.

Un autre symptôme mentionné par Lenormand dans les fractures du condyle a été décrit à nouveau par Imbert et Réal dans les fractures de la branche montante: c’est la mensuration directe du raccourcissement de cette branche entre deux points osseux accessibles, en bas l’angle mandibulaire, en haut lé bord inférieur de l’arcade zygomatique, signe que l’on ne retrouve pas naturellement dans les latérodéviations musculaires. Mais ce signe, en rapport soit avec le chevauchement des fragments, soit avec leur engrènement, est naturellement inconstant, lorsque ces déplacements n’existent pas, ou sont à peine esquissés.

Tous les stomatologistes ont constaté et Gauthier, Lheureux et Imbert ont eu le mérite d'exposer l’existence fréquente de troubles anesthésiques dans la zone du nerf dentaire inférieur, et en particulier du nerf mentonnier, soit au cours de certaines fractures de la branche montante, ou de la région angulaire et même de la branche horizontale. Mais ce symptôme, d’ailleurs inconstant, bien que fréquent, peut parfai: tement exister, sans qu’il existe pour cela de solution de continuité de l’are mandibulaire, aü cours des latéro-déviations d’origine musculaire ou cicatricielle (obs. XVIII). |

Imbert et Réal, considèrent comme pathognomique

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. un mode d'ouverture buccale qui existerait seulement

dans la fracture de la branche montante et qui consiste dans le fait suivant : l’écartement des mâchoires du côté fracturé est plus petit que du côté sain, et | qu’ils différencient nettement de la bouché du chantre de village des autres variétés de fractures ou des lésions hypermyotoniques.

Or nous avons observé, et c’est ce que montrent bien en particulier les photographies des blessés des observations XXI et XXII que dans les latérodéviations sans fracture de la branche montante, la déviation latérale pouvait parfaitement s’accompagner de la production de ce symptome. Au maximum de l'ouverture buccale, il était facile de vérifier que l’écartement des mâchoires est plus considérable du côté sain que du côté lésé. Il s’agissait toujours dans ces cas de latéro-déviations homonymes, en rapport avec des formations fibreuses denses situées, dans la région de l'articulation temporo-maxillaire, sans lésions du condyle (examen radiographique).

L’immobilisation partielle du condyle du côté lésé .vraisemblablement englobé dans une formation fibreuse serrée et en tout cas la limitation de ses mouvements se produisant un peu avant l'arrêt du condyle sain, rend parfaitement compte de ces modifications de l’ouverture buccale, dans les cas qui nous occupent. Nous ne pouvons donc accepter comme pathognomonique d’une fracture de la branche montante la constatation clinique de ce signe, mais il faut cependant lui atlacher une valeur diagnostique appréciable, car dans le plus grand nombre de cas de latéro-déviations hyper ou hypomyotoniques, on ne l’observe pas, l’écartement des arcades étant le même à droite et à gauche.

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Un autre élément diagnostique est en rapport avec la propulsion ou la rétropulsion mandibulaire qui accompagne les latéro-déviations. Dans la fracture haute de la branche montante, et en particulier dans la fracture du col du condyle, il existe une « déviation disto-latérale » (G. Villain), c’est-à-dire une latérodéviation avec rétropulsion du côté lésé. Or, dans le plus grand nombre des cas de déviations mandibulaires par sclérose ou lésions hyper ou hypotoniques, ces déviations sont des mésio-déviations. Mais le fait n’est pas constant, et dans Îa contracture du . muscle temporal en particulier, l’action rétropulsive de ce muscle entraîne également une disto-latérodéviation directe. D'autre part, comme le remarque Villain, la déviation disto-latérale peut ne pas exister dans les fractures du col du condyle, si l’engrènement, dentaire est assez accentué pour la neutraliser. C’est donc là un signe différentiel intéressant, mais sur la présence. duquel on ne peut pas toujours compter. À |

Dans les fractures latérales du maxillaire inférieur, on constate toujours l’existence d’une diminution notable de la puissance masticatrice du côté lésé. Ce symptôme existe naturellement dans les fractures de la branche montante, mais il paraît d'autant moins marqué que la fracture siège plus haut que cette branche ; c'est là un signe d’observation courante et que l'on ne manque. jamais de rechercher. Ce signe a-t-il une valeur diagnostique, en ce qui concerne les latéro-déviations sans fracture ? Dans certains cas, on peut répondre par l’affirmative, et la puissance mas- ticatrice n’est pas diminuée du côté lésé. Mais dans d’autres cas il n’en est pas de même et la Puissance. maslicatrice peut parfaitement être diminuée dans

à | MC

les latéro-déviations dans les deux cas suivants : contracture unilatérale d’un muscle masticateur (masséter surtout), s’accompagnant de phénomènes douloureux dans la mastication (latéro-déviation homonyme, comme dans les fractures de la branche montante), paralysie unilatérale ou section d’un ou de plusieurs muscles masticateurs, s’accompagnant, suivant le muscle intéressé, de latéro-déviation alterne ou homonyme, le sens de ia latéro-déviation ayant dans ce cas une valeur éliminatoire, lorsqu'elle est alterne. La mesure de la force masticatrice doit se faire dans ces cas à la fois sur la ligne médiane, puis du côté sain, enfin du côté lésé. Elle peut être appréciée approximativement en introduisant le doigt entre les arcades dentaires, ou un corps étranger de consistance plus ou moins grande. On peut enfin l’évaluer avec plus d’exactitude encore, dans le cas où cet examen est possible, grâce au dynanomètre buccal de Besson et Solas, ou encore du dynanométrognathe de P. Robin, qui permet en même temps la mensuration de l’écartement des mâchoires.

Enfin, on pourrait chercher des signes distinctifs fondés sur les possibilités de correction manuelle dans les lésions qui nous occupent. Dans les deux variétés, elle est habituellement possible, mais à ce point de vue, on observe tous les degrés et toutes les variétés, soit dans l’occlusion, soit dans l’ouverture buccale, à la fois dans les fractures de la branche montante et dans les latéro-déviations sans fracture. L'importance de ce symptôme en lui-même ne peut par conséquent être de premier plan.

En somme,aucun symptôme pris isolément (en dehors de la béance incisivo-canine dans l’occlusion) ne présente au point de vue du diagnostic différentiel