II. — A LA PÉRIODE D'ÉTAT

À une période plus tardive, on se trouve, en général, en présence d’une déviation mandibulaire déjà constituée, soit seulement dans l'ouverture buccale, soit également dans l’occlusion, avec modifications plus ou moins accentuées de l’articulé dentaire.

Dans ce cas, on doit, avant tout, vérifier, tout comme à la période de début, s’il n’existe aucune cause du ressort d'une thérapeutique immédiate, susceptible de provoquer secondairement l’apparition de la latéro-déviation, et l’on conçoit à ce point de vue, combien la précision du diagnostic, tant en ce qui concerne la nature que le siège exact des lésions a d'importance pour le traitement rationnel du symptôme observé, et en conséquence pour les résultats à espérer. C’est pourquoi, en dehors des seules ressources de la clinique et de l’examen complet du malade, l'examen radiogtaphique doit encore à cette période être toujours pratiqué. S’il décèle des projectiles inclus dans la zone masticatrice, ces projectiles seront enlevés, après localisation soignée par les méthodes radiographiques les plus précises et au besoin par la radiographie stéréoscopique. Ces projectiles situés soit au niveau du masséter, musele superficiel, soit au niveau du temporal, sont en général faciles à atteindre et à enlever : des éclats peu volumineux pourront cependant dans certains cas être d’une recherche difficile. Plus difficiles à extraire

sont ceux qui sont localisés au niveau du ptérygoïdien interne en dedans de la branche montante, dans la région temporo-maxillaire et surtout les projectiles de la région pterygo-maxillaire. Ce n’est pas ici le lieu de décrire ces interventions qui, suivant les cas, demandent des voies d’abord différentes, la technique de ces interventions n'étant pas spéciale aux latéro-déviations mandibulaires, si souvent en rapport avec les localisations spéciales que nous venons de citer. RME /

Dans d’autres cas, l'examen radiographique, avec ou non injection préalable à la pâte de Beck, suivant qu’il existe ou non une fistule, montre la présence de quelques esquilles, d’un foyer d’ostéite qui constituent un processus irritatif avéré ; l’ablation de ces esquilles, le curettage du foyer d’ostéite seront naturellement indiqués dans ce cas.

Parfois, grâce à ces interventions préliminaires indispensables, on voit les phénomènes s’amender, la contracture diminuer, la latéro-déviation disparaître ainsi que la constriction,. mais il n’en est malheureusement pas toujours ainsi, et le plus sou-, vent au contraire, on voit pendant un certain temps Ics symptômes persister, quelquefois même s’exagérer, |

Il y a lieu alors, et d’ailleurs dans tous les cas, de mettre en œuvre toutes les ressources des méthodes physiothérapiques que l’on peut employer : mécanothérapie buccale (de préférence, méthodes de douceur, avec appareils à action élastique continue), massage, air chaud. De plus des exercices cinématiques et orthognatiques doivent être prescrits, dans lesquels on s’assurera que l'ouverture buccale se fait suivant l’axe médian et que locclusion est

normale. Ces résultats ne sont d’ailleurs pas généralement obtenus d'emblée, et l’on doit grâce à une correction manuelle répétée, possible dans les cas bénins, habituer le blessé à des mouvements mandibulaires corrects. Enfin, le traitement électrothérapique, et en particulier l’électrisation par les courants faradiques seront surtout utilisés dans les, cas d’'hypomyotonie ou de tendance à l’atrophie musculaire, ces procédés thérapeutiques n'étant évidemment valables que pour les muscles superficiels temporal et masséter. ;

Mais dans les cas plus sérieux, où les modifications de l’articulé dentaire sont notables, ou encore dans ceux dont la date d’apparition de la latéro-dé-

viation est déjà ancienne, dans ceux où le traitement

physiologique de la période de début a été négligé et où l'on se trouve en présence de latéro-déviations rebelles, dans ceux où les lésions musculaires ou cicatricielles sont profondes et étendues, ou dont les lésions, telles que les sections musculaires ou les paralysies, sont irrémédiables, enfin chez certains blessés à psychisme spécial, ces moyens ne suffisent ‘pas et la difformité persiste ou tend mème à s’aggraver.

- On doit alors recourir aux procédés orthognatiques que l’on a à sa disposition : ces procédés gagnent d’ailleurs dans certains cas à être mis en œuvre d’une façon assez rapide, lorsque l’on prévoit qu’on sera obligé d’y avoir recours. Or, dans les latérodéviations d’origine musculaire, nerveuse, ou cicatricielle, trois . variétés d'appareils, trois modes de traitement orthognatique sont actuellement à la disposition du stomatologiste.

1° La mise en bouche bloquée ;

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2° Les attelles avec guides ; ;

3 La bielle dans ses diverses modalités.

La mise, en bouche bloquée a surtout été utilisée dans les deux premières années de la guerre, dans des vices d’engrènement dentaire analogues ou plus marqués que ceux qui nous occupent. Réal et Gauthier conseillent encore d’y avoir recours dans le cas spécial des déviations consécutives aux fractures con- —solidées de la branche horizontale. Dans ce cas, ces auteurs immobilisent d’abord d’une façon incomplète, en ne serrant pas complètement les fils de laiton fixés sur les attelles d’ocelusion, puis peu à peu, à mesure que‘ Vattilude vicièuse semble se corriger et que la correction demande des efforts moins considérables, ils resserrent les fils de laiton de façon à arriver au bloquage complet. Il n’y aurait lieu ultérieurement de recourir à la bielle que « lorsque les mouvements paraissent plus souples et que la réduction de l’attitude vicieuse s'opère sans grand effort manuel ». Nous avons vu des blessés traités pendant de longs mois par ce procédé, chez lesquels la déviation persistait aussi considérable qu’au premier jour, dès que l’on levait le dispositif de bloquage.

Quoi qu ’ilen soit d’ailleurs en ce qui concerne les cas particuliers, le procédé de mise en bouche bloquée ne nous semble nullement indiqué dans les cas où il n'existe pas de solution de continuité au niveau de l’arc mandibulaire. Les latéro-déviations que nous avons envisagées résultent, nous l’avons vu, dans une rupture de la synergie musculaire nécessaire au maintien de la mandibule en position correcte, ou bien elles sont le résuliat de traction directe par des bielles cicatricielles constituées dans le voisinage de l'os, ou bien encore elles se trouvent sous la dépen-

ve

sure

dance de lésions nerveuses irrémédiables. Dans les trois cas, la mise én bouche bloquée en position correcte d’articulé, né peut absolument rien contre les troubles fonctionnels que l’on a constatés, et mème dans nombre de ces cas, elle va à l'encontre du but recherché. Par l’immobilisation complète ou partielle (si le bloquage est intermittent ou incomplet), elle augmente en effet les habitudes vicieuses physiologiques Géjà fixées : attitudes antalgiques, contractures vigilantes, absence d'effort de compensation d’une lésion existante, habitudes musculaires organiques contre lesquelles seule une correction cinématique appropriée peut véritablement faire œuvre utile. Enfin, elle augmente les phénomènes d’atrophie musculaire qui ont, dans certains cas, une Iengenve spontanée à s'installer. D

Enfin, nous l’avons dit, la constriction des mûchoires est d’une fréquence extrême au cours des latéro-déviations mandibulaires et relèvent d'ailleurs souvent d'une physiologie pathologique commune. On comprend que dans ces cas, la mise en bouche bloquée non seulement n'est pas indiquée, mais elle est mème absolument irrationnelle et ne peut qu’aller à l’encontre du but poursuivi.

Pour toutes ces raisons, et après expérience répétée d’ailleurs de la méthode, nous pensons qu'elle doit être rejetée.

Le deuxième mode de traitement orthognatique semble déjà être plus satisfaisant au point de vue théorique.

Il’consiste, nous l’avons dit, en attelles ou gouttières munies de guides. Si l’on emploie Les gouttières, il faut avoir soin d'utiliser des gouttières ajourées au niveau des surfaces trilurantes ou des bords inci-

ape Ve

sifs, pour ne pas provoquer l'élévation de l’articulé dentaire et pour permettre à l’engrènement . des dents de s’effectuer au contraire d’une façon absolument correcte. Dans tous les cas, les appareils métalliques scellés au ciment sont préférables aux appareils en vulcanite. Nous n’insistons pas sur les détails de leur disposition qui n’ont rien de particulier aux - latéro-déviations d’origine musculaire ou cicatricielle.

En ce qui concerne là disposition des guides, toutes sortes de procédés mécaniques ont été envisagés ; ils sont placés en général d’un côté seulement, celui de nom contraire au sens de la déviation (guide vestibulaire) ou à la fois des deux côtés, ce qui est habituellement sans utilité. Dans les cas qui nous occupent, il est utile que ces guides, disposés dans le sens vértical, puissent diriger les mouvements d’élévation et d’abaissement du maxillaire suivant une amplitude assez considérable pour ne pas limiter les mouvements d'ouverture ; ils doivent d’autre part agir pour provoquer l’abaissement normal de la mandibule pendant toute la durée du mouvement d'ouverture. Enfin ils doivent avoir une action non seulement dans le sens transversal, mais encore dans le sens antéro-postérieur, puisque, nous l'avons dit, les latéro-déviations s’accompagnent très fréquemment dé mésio ou de disto-déviations de la mandibule. Les guides à ailettes et à glissières sont les dispositifs qui réalisent le mieux ces conditions physiologiques et le détail de leur construction est variable suivant les cas : suivant que la latéro-déviation est simple ou s'accompagne de propulsion ou de rétropulsion. Nous n’insistons'pas sur leur disposition; un seul point est à noter : c’est qu’en aucun cas, les guides ne doivent être établis soit au niveau du maxillaire infé-

rieur, soit surtout au niveau du maxillaire supérieur

sur une attelle portant sur un nombre de dents li-

mité, ou à plus forte raison sur ces dents elles-

mêmes, mais ils doivent toujours être soudés sur des attelles assujetties par un scellement solide sur les

arcades dentaires entières du maxillaire supérieur et

du maxillaire inférieur, servant ainsi à répartir les forces employées sur la totalité de ces dents et empêchant les déviations dentaires qui, sans cette précaution, ne manqueraient pas de se produire, en particulier lorsque la puissance de déviation est considérable. | |

Ces guides-attelles ainsi employés servent à la fois d'appareils de réduction et d'appareils de contention des latéro-déviations constatées, et peuvent même constituer des appareils orthognaliques définitifs. Dans ce cas, il est indiqué d'adapter à l’appareil un dispositif rendant le guide mobile ou suivant l’expression consacrée amovo-inamovible c’est-à-dire ne

pouvant être retiré que par le prothésiste, sans enle-

ver l’aitelle elle-même. Il est également utile, s’il y a, comme c’est habituellement le cas, des dents manquantes, soil au maxillaire supérieur, soit en bas, que les attelles constituent en mème temps que des appareils orthognatiques des appareils prothetiques et comprennent dans leur construction les surfaces de remplacement nécessaires. Georges Villain a, à ce point de vue, attiré l’attention sur la nécessité, au point de vue physiologique, et si l’on veut s'opposer à la constitution de déviations rebelles, de reconstituer rapidement les surfaces dentaires antagonistes qui peuvent manquer, en rapport ou non avec le traumatisme. Par conséquent, dans tous les

cas, chez les blessés de la face, il est indiqué de re-

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