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constituer des arcades dentaires complètes qui permettront à la mandibule de ne’ pas se dégager,grâce à un engtènement dentaire complet ou tout au moins, ‘chez ces blessés, on aura évité cette cause supplémentaire de déséquilibre physiologique.

Mais la méthode des guides-attelles, si elle est infiniment supérieure à Ja mise en bouche bloquée, en

permettant les mouvements verticaux de la mandi-

bule et en corrigeant les déviations à la fois dans l’occlusion et dans l’ouverture présente cependant des inconvénients véritables. Avant tout, elle s’oppose à la production des mouy ements de latéralité ou de diduction, tout au moins dans une certaine mesure et surtout dans un sens donné (sens de la déviation). De plus, à moins d’être d’un volume génant dans le sens vertical, sa longueur n'est pas suffisante pour permettre des mouvements d’abaissement mandibulaire d’une amplitude normale ou se rapprochant de la normale. En outre, cette méthode ne met que partiellement en jeu les forces antagonistes à celles qui produisent la déviation et tendent à la maintenir.

Enfin, si à moins de cas exceptionnels (édentés) le guide-attelle peut toujours être utilisé comme appareil de contention, la correction de la latérodéviation une fois obtenue, il est loin de pouvoir toujours être employé comme appareil de réduction de certaines déviations, d’origine ancienne et pour ainsi dire irréductibles par ce procédé. Dans ces cas, les douleurs sonttrès vives lorsqu’après le scellement de l’appareil, on fait ouvrir et fermer la bouche au blessé, ou bienilest toléré, maïs l’appareil se descelle fréquemment, sous l'influence des forces auxquelles il est soumis. On peut alors s’efforcer d'obtenir une

réduction progressive, avant la mise en place de l’appareil de contention et l’on employait au début de la guerre des procédés divers parmi lesquels l’ancrage intermaxillaire avec élastiques agissant d’une façon continue est certainement un des meilleurs dans les cas qui nous occupent, mais actuellement et depuis plus de deux ans, on possède avec {a bielle, un moyen de réduction et de contention des plus précieux et des plus efficaces.

La bielle intermaxillaire constitue la troisième variété de procédé auquel on peut avoir recours au poini de vue de la correction orthognatique des jatéro-déviations musculaires ou cicatricielles. Cet appareil à été présenté par Herbst au Congrès de Berlin, août 1909, sous le nom de charnière d’occlusion pour être employée après résection chirurgicale d’une partie du maxillaire inférieur, et en particulier du condyle « constituant, dit l’auteur, une sorte d’articulation temporo-maxillaire artificielle, et permetmettant une telle mobilité que l’ensemble des muscles masticateurs peut remplir leur fonction ». Cet appareil a été vulgarisé en France par Georges Villain qui en a montré toutes les applications possibles, dans les traumatismes maxillo-faciaux, et en a de plus décrit toute une série de variétés nouvelles, à employer suivant les cas en face desquels on se trouve en présence. Cet auteur a eu en outre le mérite d’insister sur la nécessité d’un traitement physiologique au cours des fractures des maxillaires, et a particulièrement bien étudié à ce point de vue les fractures hautes de la branche montante et celles du col du condyle (fractures post-élévateurs). Toutes les données étudiées par cet auteur méritent d’être retenues en ce qui concerne le traitement des latéro-

déviations mandibulaires d’origine musculaire ou cicatricielle auxquelles elles peuvent facilement s’appliquer. D’ailleurs, Villain lui-même a envisagé, comme une des applications pratiques de la bielle la réduction et la suppression des déviations dans l’ouverture buccale (bouche du chantre de village), et, à son instigation, le personnel du dispensaire 45, en a présenté un certain nombre d’ exemples au Congrès dentaire interallié. Dès les premières publications de Villain en 1916, nous avons eu nous-mêmes : l'occasion d'utiliser la bielle dans cette variété de déviations mandibulaires avec les meilleurs résultats. Les détails techniques de cet appareil sont actuellement trop connus de tous les spécialistes de la prothèse maxillo-faciale pour qu’il soit utile d’insister sur son dispositif et son mode d'utilisation, qui, au surplus, n’est pas spécial aux latéro-déviations musculaires et cicatricielles. Il suftit de noter les quelques particularités qui concernent ces lésions. Si la réductibilité est complète, si la déviation est peu accentuée, il suffiten général d’une bielle simple, bielle passive, et la correction peut souvent être obtenue du’ premier coup. Dans les cas à déviation plus marquée, ou quand la contracture musculaire est intense, la correction peut ne pas être obtenue d'emblée et nécessite soit l’emploi d’une bielle active (filetée avec écrou mobile) ou plus simplement, comme l’indiquait Herbst, l’adjonction dans le tube de bielle de petits morceaux de tige métallique que l’on introduit successivement, au fur et à mesure de l’amélioration oblenue.

Ces appareils-sont placés du côté vers lequel se fait la latéro-déviation, c’est-à-dire puisque généralement la latéro-déviation est homonyme du côté lésé

où siège la lésion musculaire. Dans les cas de latérodéviation alterne, c’est-à-dire vers le côté sain, c’est du côté sain qu'il est indiqué de placer le dispositif.

Dans le cas où la résistance à vaincre est considé-

rable, c’est la bielle à manivelles qui doit être employée,

bielle rendue active, en cas de besoin, cet appareil permettant le développement d’une force plus considérablé que la bielle simple, dans l'ouverture buccale.

On peut lui adjoindre le dispositif décrit sous le nom de butoir, dont l'emplacement sera convenablement dirigé. Ce dispositif convient particulièrement à la sclérose ou à la contracture du muscle temporal, dans laquelle la force contre laquelle on a à lutter est considérable.

Dans ce dispositif, l’action du temporal se trouve supprimée dans l’abaissement de la mandibule.

S'il s’agit d'une section ou d'une paralysie du ptérygoïdien externe qui s'accompagne comme on le sait d’une latéro-déviation homonyme, avec insuffisance du mouvement de propulsion du côté sain, c’est une bielle à manivelles active avec ou sans butoir qui suppléra dans l’abaissement à l’action dü propulseur déficient, tout en maintenant la mandibule en position verticale correcte.

Lorsqu’au contraire, la latéro-déviation s’accompagne de propulsion, on pourra avoir recours à la bielle rétropulsive, appareil dans lequel l'insertion supérieure est en avant, et l'insertion inférieure en arrière, de sorte que la force développée dans la fermeture buccale agit pour porter le maxillaire inférieur en arrière. Inversement lorsqu'il existe une rétropulsion accompagnant la latéro-déviation (disto-latérodéviation, contracture du temporal) c’est la bielle

* propulsive qui doit être utilisée, c’est- -à-dire le dispositif le plus habituellement employé. Cette bielle propulsive, à manivelles s’il ya lieu, peut être rendue active par l’adjonction d’un anneau élastique, dont, comme le conseille G. Villain, la puissance sera diminuée à mesure que la correction physiologique et la rééducation musculaire du blessé s ‘opéreront.

Dans certains cas enfin, on peut, comme l’indique Réal, se servir d’une double bielle, placée l’une du côté Hô, l’autre du côté gauche, lorsque la résistance musculaire à vaincre est considérable. On peut enfin combiner l’action de la bielle avec celle d’un guide à glissière que l’on placera du côté opposé à la bielle, dans des cas analogues aux précédents ou dans un but de correction parfaite.

Dans tous ces cas, où l’on utilise la bielle intermaxillaire, pour réduire et corriger une déviation se produisant soit seulement dans l’ouverture, soit à la fois dans l’ouverture et dans l’occlusion, il faut avoir soin de limiter les mouvements de latéralité en donnant le moins de jeu possible aux têtes de bielle et au dispositif de télescopage (Réal et Gauthier).

Les résultats que l’on obtient par l'application de ces procédés orthognatiques fondés sur l’usage de la bielle sont en général très satisfaisants et amènent très rapidement, si la déformation est peu accusée, plus lentement si elle plus marquée une amélioration, puis une correction des Jatéro-déviations mandibulaires. Dans certains cas, d’ailleurs, il faut laisser l’appareil en place pendant plusieurs mois pour arriver à un résultat définitif qui se maintienne sans appareil. C'est pourquoi, lôrsque l’on estime que la rééducation musculaire est suffisante et que l’on juge possible la suppression de la bielle, il est utile de maintenir

en bouche pendant longtemps encore des appareils de contention. Parmi ceux-ci nous avons déjà signalé les guides à ailettes et à glissières montés sur attelles. On peut encore utiliser le guide-butoir de Georges Villain construit d’après la technique phy- siologique préconisée par cet auteur et assurant en même temps que la trajectoire normale dans l’ouverture et l’articulé normal dans l’ocelusion une limitation du jeu des élévateurs, du côté hypertonique.

Enfin dans les cas exceptionnels de paralysie masticatrice unilatérale, il pourrait être indiqué d’utiliser la pseudo-articulation temporo-maxillaire de G. Villain que l’on placerait du côté lésé et qui permettrait d'utiliser les forces élévatrices du côté sain.

Telles sont les indications des procédés orthognatiques à employer et les dispositifs divers qu'ils utilisent. Mais si, dans la majorité des cas, les résultats auxquels on parvient sont très satisfaisants il n’en est pas toujours ainsi, et c’est pourquoi on peut être amené, dans des cas exceptionnels il est vrai, à avoir recours aux procédés chirurgicaux, dont certains d’ailleurs peuvent märcher de pair avec les méthodes orthognatiques.

Nous ävons déjà indiqué les idées directrices du traitement à la période de début des plaies susceptibles de produire la latéro-déviation et nous avons dit en particulier qu’il était'utile de faire tous ses efforts pour empêcher l’apparition des phénomènes de con- -tracture musculaire, et surtout la formation de processus seléro-cicatriciels denses et étendus. Malgré les précautions prises à ce sujet, et la technique initiale employée, la constitution de ces brides provoquant des latéro-déviations mandibulaires avec constriction des mâchoires est chose fréquente. Deux

cas peuvent d’ailleurs se présenter qui répondent à une technique un peu différente au point de vue chirurgical : ou bien le processus scléreux porte surtout sur les téguments de la face ou sur la face interne de la joue, au niveau de la muqueuse jugale, ou bien il intéresse surtout certains muscles masticateurs. |

Dans le premier cas, il est indiqué d’exciser autant que possible ces cicatrices fibreuses en faisant porter l’excision jusqu’au tissu sain, et en procédant ensuile aux reconstitutions autoplastiques nécessaires : les adhérences au plan profond osseux seront également libérées, elles sont surtout fréquentes au niveau de l’os malaire. Si la sclérose porte en même temps sur la muqueuse jugale, transformant la joue en une sorte de cuirasse inextensible, l’ablation

pure et simple ne suffit pas comme l'expérience nous: l’a montré et la reconstitution du tissu fibreux ne tarde pas à se produire; on doit alors faire une excision totale de tous les plans de. la joue et réparer la perte de substance par des autoplasties à lambeaux de voisinage.

Ces interventions peuvent être préparées par un assouplissement tout au moins relatif des cicatrices par des méthodes physiothérapiques ; mécanothérapie, massage, ionisation.

Dans le deuxième cas, l’un quelconque des muscles maslicateurs peut être en cause et donner lieu par sa contracture rebelle à une latéro-déviation toujours dans ces cas compliquée de constriction serrée des : mâchoires. Ici d’ailleurs, c’est le facteur constriction qui presque toujours est au premier plan et nécessite une décision chirurgicale, après échec des procédés de douceur des méthodes mécanothérapiques, (Lebedinski évalue leur pourcentage à 4 °/..) Nous

en LITE

n'insisterons donc pas sur les interventions pratiquées dans ce cas qui ont pour objet la section des muscles masticateurs intéressés : soit de la sangle ptérygo-massétérine (opération de Kocher Le Dentu), soit la section du tendon d'insertion du temporal (Lebedinski). Mais nous dirons quelques mots d'une intervention récemment pratiquée pour la première fois par Dieulafé et Achard chez un blessé dont nous donnons d’autre part l'observation el qui présentait un syndrome rebelle de contracture d’un ptérigoïdien externe, syndrome dans lequel la latérodéviation avec propulsion mandibulaire était au premier plan du tableau clinique. Cette opération se présente au point de vue technique comme d’une simplicité remarquable. « Sous chloroforme, nous mettons en place un ouvre-bouche : nous agrandissons ainsi l’aire de l’'échancrure sigmoïde.Tout le long du bord inférieur de l’arcade zygomatique, nous menons une incision cutanée ; après écartement des deux bordures de cette incision, nous atteignons le masséter et l’incisons verticalement dans le sens des fibres, assez en arrière pour ne pas léser le nerf massétérin. Au fond de cette brèche musculaire et en arrière, l'exploration digitale reconnaît le col du con- - dyle et rencontre l'insertion du ptérygoïdien externe sur la fossette antéro-interne creusée sur le col ; en se guidant sur un doigt à l’aide d'une rugine, on désinsère peu à peu la totalité des fibres du ptérygoïdien.

« Après compression du fond de la plaie, on fait un petit drainage à la gaze et on suture les téguments. Pour assurer le maintien de la correction de la latéro-déviation, un guide préparé d'avance fut mis en place » (Dieulafé et Achard).

\ | |] * Les résultats de ceite intervention furent de tous points excellents et permirent la suppression de la déviation et de là constriction des mâchoires (voir obs. IV).

‘En somme, il est ‘dans la presque totalité des cas possible, le plus habituellement par les seuls procédés ‘ orthognatiques, excéptionnellement par les” procédés mixtes chirurgico-prothétiques de corriger ou même de guérir définitivement les latéro-déviations mandibülaires consécutives aux plaies de la région cervico-faciale. Mème dans les cas de déviations par séction où paralysie, la rééducation muscu: laire des groupes voisins favorise le rétablissement de la synergie musculaire. Seules les paralysies masticatricés uñilatérales restent au-dessus des ressources de la thérapeutique, et encore nous aävons Vu que dans ces cas, la latéro-déviation pouvait parfaitement être corrigée et peut-être la force masticatoire du côté lésé augmentée.

En dehors de ces cas, où les lésions nerveuses sont irrémédiables, il vaut mieux cependant en règle générale s'opposer à la production des latéro-déviations, en particulier dans les cas qui s’accompagnent de conträcture et de constriction des mâchoires, en s'inspirant dés principes thérapeutiques que nous avons exposés.