OBSERVATIONS

LL — LATÉRO-DÉVIATIONS ALTERNES (croisées),

Osservarion I (personnelle)

Destruction du muscle (temporal gauche :

laléro-dévialion mandibulaire droite.

B... Louis, 27 ans, caporal au 14° régiment d’Infanterie. Blessé le 11 octobre 1915 par éclat d’obus à la tempe gauche. Entre dans le service (1) le 3 janvier 1917.

Quelques jours après la blessure, ce blessé a subi à Lyon une première intervention chirurgicale après radiographie : extraction d’un éclat d’obus volumineux, entré par la région temporale gauche et qui est venu se localiser au niveau du maxillaire supérieur gauche. Le projectile est enlevé par

.yoie buccale, sous chloroforme.

Suppuration intrabuccale prolongée qui ne guérit qu’au bout de cinq mois. Quant à la plaie temporale, fistule persistante entretenue par une esquille peu volumineuse qui fait issue spontanément en mai 1916, après quoi, la cicatrisation de la plaie temporale s’achève rapidement.

Au moment de notre examen (3 janvier 1917), le blessé présente une cicatrice déprimée et étendue sur 3 centimètres environ au niveau de la région temporale gauche,

À la palpation de la région cicatricielle, on constate que la cicatrice est souple et non adhérente aux plans profonds, Il existe là, à égale distance entre la queue du sourcil et le pa-

1. Observations du centre maxillo-facial de la XVII* Région (D: Dieulafé et Dr Sauvez).

HO

villon de l'oreille une perte de substance osseuse portant sur la partie supérieure de l’arcade zygomatique de la dimension d’une pièce de 2 francs au moins. Cette dépression très profonde porte également sur le muscle temporal sousjacent. | À k

Les maxillaires supérieur et inférieur sont intacts: ils ne présentent aucune lésion osseuse, aucune lésion dentaire d’origine traumatique.

Dans l'occlusion, l’articulé dentaire est absolument normal ; les deux lignes interincisives se correspondent exactement.

Dans l'ouverture : a) on note un léger degré de constriction des mâchoires ; l'écartement maximum sur la ligne médiane est de 7 mm. 5. Si l’on essaie de provoquer un écartement plus grand, on ne l'obtient que très difficilement et le blessé déclare ressentir de vives douleurs en un point qui correspond aux insertions supérieures du masséter gauche.

-b) On note de plus dans l’ouverture une latéro-déviation mandibulaire très considérable, vers la droite, côté sain, de telle sorte que la ligne médiane interincisive supérieure correspond, si on la prolonge par une ligne verticale, à l’espace entre g* et g*. Il existe donc une latéro-déviation alterne dont la valeur transversale correspond à la largeur des deux incisives inférieures gt et g*, c’est-à-dire un centimètre environ.

La pathogénie de ce cas est vraisemblablement Ja suivante :

1° Constriction légère due à un processus de contracture du masséter gauche en rapport avec une lésion au niveau de ses insertions supérieures ;

9 Latéro-déviation mandibulaire droite en rapport avec la destruction étendue du muscle temporal gauche, entraînant la suppression physiologique de ce muscle, sa paralysie.

A noter enfin dans ce cas quelques troubles très peu marqués de la sensibilité objective, troubles d'ailleurs restreints à la zone cicatricielle.

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OgservarTion II (Dr Achard)

D... Albert, 31 ans, blessé le 16 avril 1917 par éclat d’obus à la joue gauche.

Entre dans le service le 12 mai 1917. Présente une petite cicatrice au niveau de l'articulation temporo-maxillaire gauche avec constriction des mâchoires, ne permettant qu’une ouverture de 12 millimètres au niveau de la ligne médiane,

Cette constriction s'accompagne d’une latéro-déviation mandibulaire, se produisant dans l’ouverture du côté sain, c’est-à-dire du côté droit où le groupe musculaire intact est prépondérant.

Les épreuves radiographiques permettent x constater qu'il existe une fracture avec détachement complet de l’apophyse coronoïde gauche. Cette lésion supprime l’action physiologique : du muscle temporal gauche, et la constriction des mâchoires est due à la simple lésion du masséter gauche. Cette lésion d’ailleurs légère a permis une rapide amélioration : l’ouverture buccale, lorsque le blessé quitte le service le 18 avril 1917 est de 28 millimètres. °

En résumé fraclure de l’apophyse coronoïde gauche : suppression physiologique du temporal gauche : latéro-déviation mandibulaire droite.

Osservarion [II (personnelle)

Laléro-dévialion allerne consécutive à une osléo-périostile du maxillaire inférieur.

B... Nicolas, soldat à la 2° batterie du 9° groupe d’Artillerie de montagne, entre dans notre service de l'hôpital de campagne de Taza (Maroc), lé 22 septembre 1917.

A déjà fait un premier séjour dans mon service du 24 juillet au 8 août. Il présentait à ce moment une collection

suppurée de la face externe de la branche horizontale gauche du maxillaire inférieur, collection en voie d’ouverture. Incision et drainage. Je porte le diagnostic d’ostéopériostite du maxillaire inférieur, d’origine dentaire, et quelques jours après l’'incision, je fais enlever les raçines infectées de gt. Le malade sort, complètement guéri, ne présentant ni trismus, ni latéro-déviation, ni induration des tissus péri-osseux.

Le 22 septembre, il entre à nouveau dans mon service. Les phénomènes infectieux ont commencé le 20 au soir: douleur légère au niveau de la partie moyenne de la face externe de la branche horizontale du maxillaire inférieur. Tuméfaction et production brusque d’un trismus intense, ne permettant plus au malade de déserrer les dents, dès le 21, 14 heures.

Au moment où le malade entre le 22 septembre, la colleclection suppurée de peu d’étendue qui s'était constituée est déjà fistulée, Nous ne jugeons pas qu'une nouvelle intervention soit nécessaire ; en effet, il ne semble pas exister à l’exploration de foyer net et limité d’ostéite, mais une induration péri-fistulaire étendue, De plus trismus très serré.

Pansements humides chauds. Massages légers de la région et.des masséters. Dilatation douce et progressive. Sous l’influence de ce traitement, fermeture de la fistule qui se tarit complètement le 30 septembre. Diminution progressive de linduration au début très accentuée.

Mais à mesure que le malade voit diminuer son trismus, on observe l'apparition d’un symptôme qui au début n’existait pas ou du moins n’avait pu être constaté, à cause du degré très marqué de trismus : c’est la laléro-déviation mandibulaire dans l’ouverture. k

Dans l’occlusion, il n'existe absolument, aucune modification de l’articulé dentaire qui est parfaitement normal.

Dans Fouverture qui dès le 6 octobre atteint 20 millimètres on voit peu à peu la déviation se produire, Elle commence dès le début de l’ouverture, mais augmente surtout à la fin, Ce déplacement latéral se fait vers la droite, c’est-à-dire du côté sain ; sa valeur est de 6 millimètres. Le masséter gauche

ainsi que le temporal du même côté sont le siège de trémulations fibrillaires, visibles sous les téguments, trémulations qui se produisent même au repos.

La pathogénie de cette latéro-déviation croisée ne peut guère s'expliquer que par une inhibition passagère, une hypotonocité du masséter gauche, ayant apparu après une contracture préalable de ce muscle, et au moment de la cessation de celle-ci. - |

J'ai revu ce malade ultérieurement et la latéro-déviation n’a pas persisté. |

OBSRÉTATION IV (D: Achard)

Contracture d’un ptérygoïdien externe.

Laléro-déviation alterne.

E... Henri, âgé de 22 ans, blessé par une balle qui pénétra à la partie antérieure de la joue gauche et alla sortir au niveau de la région sous-orbitaire droite, en créant une simple plaie en séton, sans lésions des maxillaires supérieur et inférieur.

Pendant son trajet la balle fut partiellement dépouillée de son enveloppe métallique dont trois débris furent projetés dans différentes régions, nettement localisées par des épreuves radioyraphiques faites de face et de profil :

1° Un gros fragment se trouvant inclus dans les parties molles profondes ayoisinant l’insertion antéro-interne du ptérygoïdien externe ;

2 Un fragment volumineux, mais plus superficiel alla se loger au niveau du tiers supérieur de la branche montante du maxillaire inférieur ;

3° Un petit fragment resta fixé à la partie droite de l’épine nasale inférieure. | É

Les débris métalliques avaient déterminé une légère tuméfaction des joues droite et gauche avec induration plus prononcée et sensibilité plus accusée au niveau de la région massétérine droite. Aucun écoulement nasal. La lésion prin-

— 128 — Er, y

cipale consistait en une constriction très serrée des mâchoires, ne permettant qu'un écart spontané de 5 millimètres au niveau des incisives, accompagné aussitôt de légère déviation vers la gauche. Le maxillaire inférieur était intact et le jeu des condyles sans altération appréciable à l'exploration digitale. Comme traitement préliminaire de la constriction, sous anesthésie générale, extraction des trois projectiles. Le plus volumineux, situé dans la fosse ptérygo-maxillaire au voisinage de l'insertion interne du ptérygoïdien externe put être extrait par une incision parallèle au bord inférieur de l'os malaire droit. Puis traitement mécanothérapique de la constriction, dilatation progressive, massage biquotidien des an mas=

sétérines droite et gauche.

La légère tuméfaction et l’induration des joues droite et

gauche disparurent assez vite sous l’action du massage, mais il apparut bientôt, au cours des manœuvres d’écartement des arcades dentaires, une latéro-déviation gauche du maxillaire inférieur de plus en plus prononcée, si bien que le blessé luimême s’alarma de cette déformation qui n'avait aucune ten-

dance à la réduction spontanée et qui se reconstituait dès

que l’on cessait les tractions manuelles qui la corrigeaient momentanément et non sans effort.

En présence de ces phénomènes, un examen clinique et radiographique complet démontra l'intégrité du maxillaire inférieur, et en particulier des articulations temporo-maxillaires et des condyles : seul le condyle droit paraissait plus saillant et placé plus en avant. La consistance des masséters et des temporaux était normale. ::

Cependant, les arcades dentaires ne se correspondent plus, mais elles se croisent au niveau de G‘ et de d', les dents inférieures droites venant s'inscrire à l’intérieur des dents homologues du\haut, tandis que celles du côté gauche passaient en dehors de l’arcade supérieure du même côté.

Cette latéro-déviation gauche, avec projection en avant de l’are mandibulaire était désormais définitive, sans tendance aucune à la réduction spontanée, revenant aussitôt dès qu’elle était réduite par les tractions manuelles, ct ne disparaissant

et

plus ni dans l’occlusion, ni dans l’ouverture des mâchoires, À cette déviation s’ajoutait une constriction des mâchoires ne permettant qu’un écart spontané d’un demi-centimètre à peine au niveau des incisives et qu’on ne pouvait essayer de combattre sans amener immédiatement une augmentation de la latéro-déviation.

On ne pouvait raisonnablement penser à une luxation unilatérale de l'articulation temporo-maxillaire droite, vu l’absence de la béance des maxillaires qui accompagne cette lésion. Aucune fracture condylienne gauche n’expliquait non plus cette déviation à gauche de l’arc maxillaire persistant dans l’ouverture et l’occlusion de la mâchoire. L'état des masticateurs était normal. Il ne restait donc à rapporter les phénomènes cliniques observés qu’à l'influence de la contracture du ptérygoïdien externe droit en rapport avec la lésion créée par le projectile enlevé au voisinage de son insertion antérointerne.

Le traitement des désordres causés par la contracture du ptérygoïdien externe : latério-déviation du côté opposé, avec projection en avant et obstacle à l’écartement des mâchoires a consisté tout d’abord à enlever l’épine irritative, cause de la lésion du muscle.

Dès que le projetile incriminé fut extrait, on constata que l’on pouvait ramener par des tractions manuelles, sous anesthésie, l2 maxillaire inférieur en bonne occlusion, mais que la latéro-déviation se reproduisait aussitôt que l’on cessait de maintenir la mâchoire en position normale.

Pensant que le muscle n’avait subi qu’une atteinte peu profonde, n’ayant pas abouti à la sclérose, on décida de recourir d’abord à un traitement prothétique pour maintenir le maxillaire inférieur en bonne position, une fois la latérodéviation corrigée. À cet elfet, on scella sur chaque arcade dentaire, une gouttière métallique ajourée avec un guide métallique amovo-inamovible fixé à droile à la gouttière du bas et venant coulisser dans une glissière soudée à la gouttière du haut. Lorsque les gouttières furent scellées, on ramena par des tractions manuelles le maxillaire à sa position normale et

Maurel 9