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l’on plaça immédiatement le guide métallique à droite qui maintint ainsi désormais le maxillaire corrigé de sa déviation latérale gauche. Cet appareil prothétique fut porté pendant six mois sans interruption. Au bout de ce temps, on enleva le guide pour se rendre compte du résultat, et on constata malheureusement que la déviation se reprodüisait immédiatément aussi complète qu'auparavant : l'atteinte du muscle était donc plus profonde et plus -complète que ce que l’on avait pu penser au premier abord et devait nécessiter le port indéfini de l'appareil prothétique.

C’est pour obvier à cette perspective peu encourageante pour le blessé que l’idée nous vint de lui opposer une désinsertion de l’attache condylienne de son ptérygoïdien externe droit contracturé.

(Suit le compte rendu opératoire, voir le texte page 121.) Cette intervention terminée, on remet le guide en place et la plaie se cicatrice sans hématome appréciable, ni suppuration, une dizaine de jours après. Pendant deux mois, lé blessé garda soh appareil sans interruption et à ce moment, lorsqu'on enleva lé guide, on put constater que la déviation latérale à gauche ne se reproduisait plus : le traitement chirurgico-prothétique avait donné cette fois un résultat complet et définitif et posé désormais une règle de conduite et une thérapeutique propre au traitement de la contracture du ptérygoïdien externe d’un seul côté.

Actuellement, le blessé peut enlever son guide pendant plusieurs jours, sans que la déviation reparaisse et la constriction des mâchoires elle-même disparaît à son tour, sans aucun traitement spécial que les propres fonctions de mastication du patient.

Onservarion V (personnelle) Section d’un plérygoïdien interne gauche

Latéro-déviation mandibulaire droite.

V... Marcel, sergent au 1* Etranger. Blessé à la face par balle de petit calibre au combat de Souk-el-Had le 13 juin

1917. Entre le 14 juin à l'hôpital de campagne de Taza (Maroc) où nous le voyons pour la première fois le 197 juillet. Il présente à ce moment, à ün travers de doigt au-dessous et en arrière de l'angle gauche du maxillaire inférieur, une plaie de très petite dimension, légérement infectée. Cette plaie est en communication étroite avec la cavité buccale, comme on peut s’en rendre compte au cours des lavages de cette cavité. |

À l’examen endobuccal on aperçoit encore une petite plaie de la muqueuse en arrière de g', et en dehors une autre plaie sur le bord gauche de la langue. A ce nivéau, il s’est même constitué quelques adhérences entre le bord de la langue et la cicatrice muqueuse et l’élocution en est rendue difficile,

Au niveau du maxillaire inférieur, il n’existe aucune mobilité anormale, aucune douleur à la mobilisation ou à la palpation, aucune lésion dentaire traumatique. Si d’une main, on immobilise la branche montante gauche et que de l’autre main on essaie de provoquer des mouvements du maxillaire inférieur, on ne peut y parvenir. De plus, pas de diminution de la force masticatrice à gauche, Enfin, en plaçant les doigts au niveau de la paroi antérieure des conduits auditifs externes, le jeu des condyles est perçu normal et d’une façon égale à droite et à gauche. Donc, pas de lésion du maxillaire inférieur.

Il n’en est pas de même du maxillaire supérieur. La balle ayant poursuivi son trajet oblique dans la cavité buccale est venue d’arrière en avant fracturer le maxillaire supérieur droit, enlevant D!, D’,: D", Ds, emportant le bord alvéolaire correspondant et ouvrant le sinus maxillaire où elle est: allée se loger.

Dans l’occlusion, l'articulé dentaire est absolument normal ; les lignes médianes supérieure et inférieure des deux maxillaires se correspondent exactement.

Das l'ouverture, au contraire, nous constatons une déviation du maxillaire inférieur vers la droite, provoquant la déformation de l’orifice buccal, dite bouche du chantre de

village.

En étudiant le trajet du projectile, on voit que ce trouble fonctionnel est en rapport avec la section près de son insertion mandibulaire du ptérygoïdien interne du côté gauche : le projectile qui a pénétré à 2 centimètres en arrière et audessous de l’angle gauche du maxillaire inférieur, après avoir sectionné bas le ptérygoidien interne gauche, a pénétré dans la cavité buccale en dedans et en arrière de g$, sectionné légèrement le bord gauche de la langue à sa partie postérieure, traversé la cavité buccale et fracturé le maxillaire supérieur droit, en ouvrant le sinus maxillaire droit, où elle est allée se loger...

Notons, au moment de notre examen, la présence d’une constriction très peu marquée qui disparut en quelques jours sous l’influence du traitement mécanothérapique.

OgservarioN VI (D' Achard)

V.. Léon, 32 ans, du 46° d'Infanterie, blessé le 16 avril 1917 près Craonne, par balle de fusil, entrée en avant du tra-

gus de l'oreille droite, sortie en avant du lobule de l'oreille

gauche.

Entre le 24 avril 1917 : le maxillaire supérieur est intact.

Au niveau du maxillaire inférieur, les deux apophyses coronoïdes sont seules fracturées, comme le montrent l’examen

clinique et les épreuves radiographiques. Aucune dent n’a été fracturée.

Ouverture buccale assez réduite : 15 millimètres au niveau des incisives.

Articulé dentaire normal ; pas de déviation des arcades den-

taires dans l’ouverture buccale ; l'équilibre musculaire est maintenu par la suppression simultanée des deux muscles

temporaux.

Mais ultérieurement, au fur et à mesure que s’établissait la consolidation de l’apophyse coronoïde droite, plus rapide

qu’à gauche, on put noter une légère latéro déviation secondüire vers la droite. ;

— 133 — Le

Il s’agit donc là d’une latéro-déviation croisée : la coronoïde droite étant consolidée, le temporal droit reprend son action sur le maxillaire inférieur. Il, reste done une fracture de la coronoïde gauche équivalant à la suppression physiologique du temporal gauche, entraînant une latéro-déviation mandibulaire droite, c’est-à-dire croisée.

, , f IT. — LATÉRO-DÉVIATIONS HOMONYMES (DIREGTES)

Orservarion VII (D' Achard)

Contraclure du masséter gauche.

Latéro-déviation mandibulaire droite avec trismus.

D... Auguste, 27 ans, du 108° d’Infanterie, blessé le 13 mars 1917 à Maisons -de-Champagne par éclat d'obus au niveau de la partie moyenne du masséter gauche.

Entré dans le service le 21 avril 1917 avec constriction des mâchoires et latéro-déviation directe, vers lé côté gauche lésé. À la palpation, on perçoit au niveau du masséter gauche un noyau fibreux dense, et l’on sent la contracture massélérine. 7

Aucune lésion maxillaire.

Sous l'influence du traitement mécanothérapique, la constriction des mâchoires céda par la suite et la déviation se dissipa.

OsservarTion VIIL (personnelle)

Balle de shrapnell de la réqion plérygo-maxillaire droite ; lésions des plérygoïdiens interne et externe; latéro-déviation mandibulaire avec trismus.

C.... Ferdinand, 25 ans, soldat au 47° d’Artillerie, blessé le 5 juillet 1915 à Arras par balle de shrapnell, à la partie droite de la face. à

Entre dans le service le 14 février 1916, après avoir subi le 17 janvier 1916 une tentative infructueuse d'extraction de projectile, dans un service de chirurgie générale.

A l’examen, l’orifice d'entrée du projectile est à peine visible; il faut pour découvrir la cicatrice examiner attentivement la partie droite de la face. La cicatrice punctiforme correspondant à l'O. E. est située au niveau de la partie antérointerne de l'os malaire droit. La palpation de cette cicatrice montre qu'il existe là un petit noyau induré non ‘adhérent ‘dans la profondeur. ne

En aucun point, on ne trouve trace d’orifice de ste du projectile. La pression au niveau de la partie supérieure du sillon vestibulaire droit est douloureuse : le projectile a dû déterminer en ce point une perforation du sinus maxillaire, dont il ne subsiste actuellement aucune trace clinique, ‘en dehors de la douleur à la pression ; de plus, dans les jours qui ont.suivi immédiatement la blessure, le blessé précise qu’il a mouché du sang par la narine droite.

Si l'on procède à l'examen endobuccal, on constate qu'il existe des modifications légères de l’articulé ‘dentaire. Dans l’occlusion, le maxillaire inférieur a subi une laléro-dévialion vers la droite, qui mesurée sur la ligne médiane est mesurée par la largeur d’une demi-incisive inférieure. La correction manuelle de cette déviation est extrêmement difficile à cause des phénomènes douloureux qu’entraîne cette manœuvre, douleurs localisées par le blessé dans la région temporo-malaire droite.

A l'ouverture, existence d’une constriction des mâchoires d’intensité moyenne : ouverture maxima 16 millimètres. Quant à la latéro-déviation mandibulaire droite, minima dans l’occlusion, elle s’exagère notablement dans l'ouverture buccale,

Spontanément, le blessé accuse une légère douleur dans la région de l’articulation temporo-maxillaire droite, douleur réveillée par la pression à la face externe de l'articulation ‘et au niveau du conduit auditif externe. Ges phénomènes pouvaient faire penser à une fracture possible de la région

condylienne droite, mais le jeu des condyles est normal et perçu également des deux côtés.

Enfin les épreuves radiographiques de face et de profil montrent que le maxillaire inférieur est intact, en particulier dans sa région condylienne, et permettent de localiser le projectile (balle de shrapnell) au niveau de la partie externe de la région ptérygo-maxillaire droite.

(Ablation de ce projectile, sous anesthésie générale, par une incision au bord postérieur de la branche montante droite.)

Dans ce cas, le trajet du projectile, sa localisation en dedans et au-dessous de la région de l'articulation temporomaxillaire ainsi que l’existence de la latéro-déviation homonyme, permettent de penser que le ptérygoïdien externe du côté” droit a été sectionné ou partiellement détruit par le projectile. Quant au trismus, d’ailleurs relativement peu intense, il est en rapport avec une contracture inflammatoire par lésion du ptérygoïdien interne par la balle, à la partie moyenne de sa course. La contracture de ce muscle d’ailleurs peut contribuer, pour sa part, comme nous l'avons montré, à la production de la latéro-déviation homonyme,

OgservaTion IX (D Achard)

Sclérose cicatricielle de la lèvre inférieure, côté gauche : légère latéro-déviation mandibulaire gauche.

H... Louis, 31 ans, blessé le 17 avril 1917 à Saint-Hilairele-Grand par éclat d’obus au niveau du cuir chevelu et de la commissure labiale gauche qui a été détruite.

Entré le 30 avril 1917, atteint, outre sa plaie du cuir chevelu, d’une destruction partielle de la lèvre inférieure, por-. tant sur toute sa moitié gauche,

Pas de lésions maxillaires.

La cicatrisation de la lèvre et de la commissure gauche donne naissance à un bloc fibreux très dense qui limite à

MS l

gauche l’ouverture et entraîne le maxillaire inférieur légèrement de ce côté, au cours du mouvement d'ouverture. (A remarquer sur la photo, l'aspect oblique ovalaire de l’orifice buccal.)

Cette latéro-déviation direcle de type cicatriciel n’intéressant pas les masticateurs est à rapprocher de celle de l’observation suivante (X). À noter qu’elle ne s'accompagne pas de trismus. ;

OgservaTioN X (D: Achard),

Sclérose du peaucier droit, du slerno-cléido-mastoïdien et de la parlie inférieure de la joue droile : latéro-déviation mandibulaire droite.

P... Louis, soldat au 3 Génie. Entre dans le service le 30 décembre 1917 , évacué d’un autre hôpital, avec la mention « ostéopériostite du maxillaire -inférieur, ancienne fistule ».

Le malade dit avoir ressenti, à la suite de l’avulsion de d° de vives douleurs à la joue droite, puis gonflement, abcès et fistule pour lesquels il a subi plusieurs curettages.

A l'entrée, toute la région génienne inférieure et sousmaxillaire est indurée, violacée et ulcérée. Il n’y a aucune suppuration intrabuccale. Le maxillaire inférieur est intact et ne présente aucune mobilité anormale. Tout le long du sterno-cleido-mastoïdien droit, on sent une corde dure, fibreuse qui fait suite à la zone indurée sous-maxillaire.

Lorsque le malade ouvre la bouche, on note une tendance à la déviation de la mandibule vers la droite, déviation qui devient nette et accentuée, lorsqu'il tente de la fermer.

Le malade après extirpation de la masse inflammatoire, fut envoyé à Luchon, le processus cicatriciel ne rétrocédant pas. :

OsservarTion XI (D' Achard)

Sclérose cicatricielle de la parlie antérieure de la joue droite : légère laléro-déviation mandibulaire droite.

B... Eugène, 37 ans, blessé le 15 février 1917 à Beauséjour par un éclat d’obus à la joue droite qui lui fit une large plaie Sans autre lésion maxillaire qu’une fracture partielle de la paroi antéro-externe du maxillaire supérieur droit, Maxillaire inférieur intact.

Entré dans le service le 20 avril 1917. Présente une large plaie de la joue droite en voie de cicatrisation. La cicatrice dense, fibreuse qui s'établit par la suite, limita dans une certaine mesure les mouvements d’ouverture de la bouche (constriction peu marquée) et amena une légère latéro-déviation vers le côté droit lésé.

OsservarioN XII (personnelle)

Contracture du masséler gauche en rapport avec des projectiles de la région : latéro-déviation mandibulaire qauche avec trismus.

L... Alexandre, 35 ans, du 4° d'Infanterie, blessé le {°° juin 1916 à la Cote 285 par éclats de bombe à la tête et au bras droit. Entre dans le service le 18 juin 1916. Il présente à ce moment des plaies multiples et de très petite étendue de la face, en voie de cicatrisation, en particulier du côté gauche.

Aucune lésion maxillaire, comme le montre l'examen clinique, et comme le confirmera l’examen radiographique.

A la palpation, il existe, en dehors d’une légère tuméfaction, des douleurs provoquées au niveau de l’os malaire du côté gauche, et de l’angle interne de l’œil gauche. Spontanément d’ailleurs, phénomènes douloureux peu marqués au niveau de la région malaire gauche, mais ces douleurs sont

très vives lorsque le blessé essaie d'ouvrir largement la bouche. , £

Dans l’occlusion, l’articulé dentaire est absolument normal: aucune latéro-déviation, L’écartement des mâchoires est impossible au delà d’un maximum de8 millimètres. De plus, dans ce mouvement d’ouverture, il existe une dévialion du mazillaire “inférieur vers la gauche et cette déviation est mesurée par la largeur d’une incisive et demie,soit 8 müllimètres environ. La correction manuelle de cette latéro-déviation est possible, mais douloureuse. Si l’on essaie de procéder à un écartement forcé, même minime, les douleurs sont très vives au niveau du côté gauche de la face, dans la région massétérine et l’on ne peut insister.

L'examen radiographique démontre l'intégrité absolue du squelette de la face et en particulier du maxillaire inférieur. Il précise en outre Îa localisation de plusiéurs projectiles du côté gauche de la face ; tous sont de petit volume. L'un est situé au niveau de l’angle interne de l’œil gauche, deux autres au niveau de l’os malaire, plusieurs enfin à la partie profonde de la joue, en regard des dernières grosses molaires.

Le 27 juin, l'extraction des projectiles ést pratiquée, et en même temps, on procède à la dilatation forcée à la toupie. Celle-ci est laissée vingt-quatre heures en place et rémplacée

par des bouchons de liège. Dès le 4 juillet, la dilatation obtenue est de 32 millimètres; grâce au traitement par le massage et la mécanothérapie, ce résultat est maintenu d’üne façon définitive, et la latéro-déviation gauche disparaît également. :

Osservarion XIII (D: Achard)

Sclérose di masséter gauche : latéro-déviation mandibulatre gauche avec constriclion serrée des machotres. V... Paul, 30 ans, 127° d'Infanterie, blessé le 12 avril 1917, près de Verdun par éclat d’obus à la joue gauche : simple plaie des parties molles, sans lésions mandibulaires.