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vue il y a lieu de rapprocher ce facteur étiologique de ce qui se produit dans la constriction des mâchoires, où des plaies minimes en apparence sont souvent en causes. FE

Tels sont les signes visibles du côté de la plaie, Si l'on complète cet examen par l'exploration de la plaie (permise à ce moment) on constate dans un certain nombre de cas qu'il s’agit d’une plaie relativement superficielle n’intéressant que des tissus musculaires par exemple, ou bien dans d’autres cas le stylet tombe sur une surface osseuse plus ou moins dénudée ou en voie de recouvrement, en particulier au niveau de l’arcade zygomatique, de la branche montante, de la fosse temporale.

Dans certains cas, à ces plaies uni ou rarement bilatérales se bornent les effractions faciales dont le blessé est porteur; dans d’autres cas, la plaie dont nous venons de donner la situation ne constitue qu'un orifice d'entrée ou de sortie du projectile, et il y a lieu de rechercher l’autre orifice situé à un point variable, quelquefois d’ailleurs d’intérét secondaire pour la question qui nous occupe. Mais souvent la recherche de ce deuxième orifice renseigne cependant d’une part sur l'existence possible d’un projectile inclus au cas où il n’est pas trouvé, et d’autre part sur le trajet de ce projectile si ce deuxième orifice est présent, et par conséquent indique les lésions probables qui lui sont imputables.

À une période un peu plus tardive, ou dès ce moment, si la plaie originelle était de peu d’étendue, quelquefois punctiforme, la cicatrisation est complète, et il n’est plus possible par conséquent de déterminer exactement l’étendue et surtout la profondeur des lésions supposées. Comme les plaies faciales, les

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cicatrices chez les blessés porteurs de latéro-déviations, ne présentent en ce qui concerne leur étendue, rien de caractéristique. Nous reviendrons d’ailleurs sur l'importance des dispositions cicatricielles, en étudiant la latéro-déviation à la période de consolidation des blessures cervico-faciales.

Disons enfin, pour être complet,que dans certains cas, ce n'est pas à la suite d’une blessure, mais d’un processus infectieux, ayant ou non nécessité une intervention chirurgicale que l’on voit apparaitre la déviation mandibulaire : c’est ce qui s’est produit chez le malade de l’observation III atteint d’ostéopériostite de la branche horizontale du maxillaire inférieur à sa partie postérieure avec collection suppurée, qui avait nécessité une incision horizontale au-dessous du bord inférieur de cette branche.

Tels sont les signes en quelque sorte étiologiques que l’on observe chez ces blessés. La constatation chez eux de la latéro-déviation mandibulaire est, suivant les cas, plus ou moins facile. Elle répond en effet à deux variétés qui ne sont d’ailleurs que des degrés plus ou moins accentués d'un même trouble fonctionnel.

Dans un premier groupe de faits, la déviation n’est pas apparente d’emblée ; elle demande à être recherchée. Lorsque le blessé est en attitude normale de repos, c’est-à-dire la bouche fermée et les lèvres au contact,on ne constate (en dehors des cicatrices) absolument rien d’anormal ni dans la situation du menton qui est exactement en position médiane, ni dans le contour des lèvres ou des commissures.

Si l’on fait déserrer les lèvres au blessé et que l’on pratique l’examen de l’articulé dentaire,on constate encore qu'il est absolument normal. Dans les cas

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typiques la ligne interincisive centrale supérieure

passe donc exactement par le même plan vertical que

la ligne interincisive centrale inférieure. Mais il faut

savoir que dans certains cas,on peut avoir des diffi-

cultés à retrouver la situation exacte de ces deux lignes interincisives, soit par suite de la disparition de ‘cértaines dents, soit par suite de malpositions dentaires extrêmement fréquentes dans la région incisive et en particulier, au niveau du maxillaire supérieur, D’excellents points de répère sont fournis dans ces cas (et dans tous les cas d’ailleurs) par les deux freins labiaux supérieurs et inférieurs qui doivent se trouver sur la même ligne sagittale et médiane. Malgré une recherche attentive, on ne peut donc éonstatér dans ce premier degré de trouble fonctionnel aucune latéro-déviation dans l’occlusion buccale, aucune modification latérale ou antéro-postérieure de l’articulé dentaire.

Mais si l’on fait ouvrir la bouche au blessé, la déviation latérale de la mandibule apparaît nettement. Cette latéro-déviation a une valeur d’autant plus

grande que l’ouvérture buccale est plus considérable.

Elle donne dans ces conditions à l’orifice buccal un aspect oblique, asymétrique, connu sous le nom de bouche de chantre de village, suivant l'expression de Gilette, rapportée par Sébileau. Non seulement l’orifice buecal est asymétrique, mais le menton se porte du côté de la latéro-déviation, ce qui donne à la partie inférieure de la face tout entière un aspect également asymétrique.

Dans certains cas,en même temps que la mâchoire s’abaisse et que l’on voit apparaître la latéro-déviation, il existe une autre déviation qui consiste en une projection en avant, une propulsion anormale qui

accentue et qui souligne l’aspect asymétrique produit par la latéro-déviation (obs. IV).

Dans d’autres cas, au contraire peut-être plus rares, la latéro-déviation ne s’accompagne plus de propulsion exagérée du maxillaire. Mais au contraire d’une absence notable de propulsion : c'était le cas pour le malade de Testut et Marchand, atteint de paralysie totale du trijumeau.

La valeur de cette latéro-déviation est du reste variable suivant les cas. Pour un même sujet,elle est maxima dans la plus large ouverture buccale que l’on puisse obtenir. Dans cette position d'ouverture elle peut être de la largeur d’une ou deux incisives inférieures, quelquefois même davantage, c’est-à-dire un centimètre, un centimètre et demi ou plus, ce qui entraîne une asymétrie très marquée.

Pour mettre cette latéro-déviation en évidence, et aussi pour la mesurer, il suffit de faire passer un fil à plomb à la fois par la ligne médio-frontale et la ligne interincisive supérieure, et de le laisser pendre audessous et en avant du menton. À partir du fil au point où il croise l’arcade dentaire inférieure, on peut, avec un compas, mesurer facilement la valeur de la latéro-déviation comptée entre le fil et la ligne interincisive inférieure. À défaut de ce dernier repère,nous avons dit que l’on pouvait se servir du frein labial inférieur.

On peut enfin utiliser, pour mesurer la latéro-déviation et aussi la projection en avant si elle existe, lé procédé décrit par Villain pour l’enregistrement de « la passe dentaire », dans le traitement de fractures hautes de la branche montante.

Mais, dans une autre série de cas, un degré plus accentué du trouble fonctionnel existe : ce n’est plus

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seulement le fonctionnement de la dynamique mandibulaire qui est troublé, mais, même à l'état statique, à l’état de repos, la déviation mandibulaire est apparente. Ces cas extrêmes sont d’ailleurs infiniment plus rares que les précédents; le plustypique parmi ceux dont nous avons eu connaissance est celui de l'observation IX qui constitue un syndrome très complet de latéro-déviation accompagnée de projection en avant. Dans les cas de ce genre, la latérodéviation est manifeste à la simple inspection par l’asymétrie faciale et la déviation de la saillie mentonnière qu’elle provoque. D’autre part, si l’on peut desserrer les lèvres du sujet, on constate dans l’occlusion d’ailleurs souvent incomplète, des modifications importantes de l’articulé dentaire : l’arcade inférieure croise l’arcade supérieure en un point donné (au niveau du bord tranchant de G' et de d° dans l'observation IV) et tandis qu’une hémi-arcade inférieure s'inscrit en dedans, mais sans contact avec larcade homologue supérieure, l’hémi-arcade inférieure du côté opposé, c’est-à-dire du côté opposé où se fait la latéro-déviation se‘place en dehors de l’arcade supérieure. C’est là une latéro-déviation très marquée ; entre l’articulé normal et cette déviation extrême, tous Les degrés peuvent s’observer : déviation de la largeur d’une demi-incisive, d’une incisive, l’arcade maxillaire inférieure restant inscrite en entier dans l’arcade supérieure sont les cas les plus habituellement observés ; le croisement des deux arcades étant beaucoup moins fréquent.

Il y a lieu d’ailleurs pour apprécier ces modifications de l’articulé dentaire de tenir compte de l’articulé antérieur à la blessure, et de se rendre compte en particulier si le blessé ne mordait pas « en bout

à bout » avant sa blessure, ou même en prognathisme mandibulaire, Cette appréciation peut être difficile à formuler, même pour un spécialiste averti, lorsqu'il existe des troubles de la dynamique et dela statique mandibulaire. Si la correction manuelle de la déviation n’est pas possible, le meilleur moyen

d'en juger est, après prise d’empreinte, de recher-.

cher sur le modèle l’articulé normal du sujet, comme cela se fait quotidiennement dans l’appareillage des fractures des mâchoires, le modèle en main, il de- vient facile, grâce aux points de repère bien connus

des stomatologistes, de faire le départ de ce qui, dans

la déviation en face de laquelle on se trouve, revient à une attitude vicieuse d’une part, et aux malpositions maxillo-dentaires antérieures à la blessure d'autre part. C’est là d’ailleurs en général une difticulté minime et facilement résolue : mais il est bon, dans les cas douteux, de pouvoir résoudre le problème et nous avons eu, en particulier, l’occasion de voir un cas dans lequel un redressement orthodontique avait été entrepris, soi-disant pour remédier à un vice d’articulé consécutif à une fracture (?) supposée du maxillaire supérieur, partie médiane, alors qu’il s’agissait purement et simplement d’une articulation inverse, d’origine structurale.

Quoi qu'il en soit, une autre recherche ee également dans ce cas toujours être faite, à la fois dans l'ouverture et dans l’occlusion surtout : il faut examiner si La correction manuelle de la déviation est possible. Lorsque la déviation latérale se produit seulement dans l'ouverture (bouche de chantre de village, bouche oblique ovalaire), il est en général possible et même relativement facile de corriger la déviation à la main et pendant l'ouverture buccale