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de maintenir le maxillaire sur la ligne médiane, de même qu'après l'ouverture, il est possible, mais en général plus difficile de le ramener à sa position normale. Dans quelques cas cependant, en général accompagnés de constriction des mâchoires, la réduction de la déviation dans l’ouverture est plus pénible et ne va pas sans des douleurs quelquefois vives au niveau du territoire musculaire lésé ou dans la région cicatricielle (ASE OR région Ur -maxillaire, joue).

Lorsque la déviation existe, dès lébSlésio, dans certains cas il est également facile d’y remédier manuellement et sans provoquer de phénomènes douloureux ; mais le plus souvent, cette réduction est douloureuse, difficile et dans certains cas même impossible (obs. IV).

En association avec les déviations randibulairés qui nous occupent, il est un symptôme si fréquent que nous devons le mentionner immédiatement : c’est la constriction des mâchoires. Nous ne nous attarderons pas à décrire les phénomènes cliniques auxquels elle donne lieu, pas plus que nous n’envisagerons ultérieurement sa nature. Qu'il nous suffise de signaler sa fréquence dans le syndrome que nous étudions ici ; il est possible d’ailleurs d'observer tous les degrés depuis le trismus serré jusqu’à la simple limitation des mouvements d'ouverture à 20 ou 22 millimètres. En ce qui concerne son évolution, elle est en général parallèle à celle de la déviation et, comme elle, apparaît souvent précocement nous y reviendrons.

Enfin, il est un point extrêmement important que nous avons jusqu'ici volontairement passé sous silence, c’est le sens dans lequel se fait la latéro-dévia-

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tion. Dans les fractures latérales du maxillaire inférieur avec solution de continuité, la déviation du fragment principal se fait toujours vers le foyer de fracture, c'est-à-dire du côté lésé, qu'il s’agisse d’une fracture de la branche horizontale, de l'angle, de la branche montante ou même du condyle : c’est-àdire à gauche, si la fracture est à gauche, à droite si la lésion est à droite. C'est là le thème général sur lequel brodent les différentes modalités anatomocliniques, dans cette catégorie de lésions. Or, dans les faits qui nous occupent ici, les latéro-déviations mandibulaires semblent répondre à cette règle générale : il existe par exemple une lésion, plaie ou cicatrice de la région malaire ou massétérine du côté gauche et dans l'ouverture buccale, la mandibule se porte neltement vers la gauche, se décalant de la largeur d'une ou deux incisives par rapport au maxiliaire supérieur, le menton se porte du côté lésé, regarde la lésion, ce sont les cas que nous avons appelés latéro-déviations homonymes ou encore directes.

Mais, dans une autre série de faits, d’ailleurs moins fréquents, il semble que la déviation mandibulaire ne réponde plus à cette loi générale : le menton, soit dans l’occlusion, soit dans l'ouverture est situé ou se porte du côté opposé à la plaie ou à la cicatrice faciale ou temporale. C’est ainsi que chez le blessé de l'observation I, il existait au niveau de la région temporale gauche, une cicatrice déprimée très profonde et non adhérente consécutive à une plaie ancienne par éclat d'obus. Dans l’occlusion, aucune asymétrie faciale, aucune latéro-déviation, articulé dentaire absolument normal. Mais dans l’ouverture buccale, d’ailleurs limitée par un degré marqué

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de constriction des mâchoires (ouverture maxima 17 mm. 5), il se produit une latéro-déviation considérable du maxillaire inférieur vers la droite, côté sain, la ligne médiane supérieure prolongée verticalement en bas passe par l'intervalle entre g° et g°. C'est l'examen un peu bref de ces faits qui avait sans doute incité Cavalié à leur donner le nom de déviation paradoxale du maxillaire inférieur. Or, nous verrons en étudiant la pathogénie des latéro-déviations mandibulaires que non seulement il n’y a là rien de paradoxal, mais qu’au contraire les faits de cé genre répondent, de mème d’ailleurs que ceux du premier groupe, à des données physiologiques pré-. cises. C’est pourquoi nous ne conservons pas cette appellation, et nous avons proposé le terme de Zatéro-déviations alternes ou encore croisées, qui a l'avantage de préciser que la déviation se fait du côté opposé à la lésion, sans préjuger du mécanisme pathogénique qu’elle met en cause. À

Tels sont donc les premiers signes cliniques que permet de noter l’examen du blessé ou du malade. En présence de ces symptômes, surtout lorsqu’il s’agit de latéro-déviation directe, l’esprit du stomatologiste s’oriente avant tout vers la recherche d’une lésion squelettique portant sur le maxillaire inférieur, et en particulier vers la recherche d’une fracture latérale de cet os. Or, dans les cas habituels, le diagnostic des fractures de la branche horizontale est relativement facile; de même pour les fractures de la région de l’angle. Déjà plus complexe pour les fractures de la partie moyenne de la branche montante, il est plus difficile encore pour les solutions de continuité de l'arc mandibulaire portant sur la région condylienne. Nous verrons sommairement à

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propos du diagnostic différentiel des latéro-déviations quels sont les éléments sur lesquels repose la solution du problème. Quoi qu’il en soit, supposant pour le moment ce problème résolu, dans les cas qui nous occupent, les recherches les plus attentives et les plus minutieuses ne décèlent aucun symptôme qui puisse faire pencher la balance en faveur d’une solution de continuité probable de l’are mandibu-

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De même l'examen reste négatif, en ce qui concerne la possibilité d’une luxation ancienne ou récente d’une articulation temporo-maxillaire. |

En face de ces résultats négatifs, l'examen radiographique est naturellement pratiqué dans les meilleures conditions requises, et ici aussi, en ce qui concerne le maxillaire inférieur, les épreuves même multipliées confirment également les données cliniques,

- à savoir que la mandibule est intacte, ou du moins que l’arc osseux n’a subi aucune solution de continuité, aucune rupture, et qu’au niveau de ses connexions articulaires, c’est-à-dire au niveau des condyles, il est également intact, Nous ne disons pas en effet qu’il n’a subi aucune fracture, car nous verrons que dans certains cas, d’ailleurs fréquents, l'examen aux rayons X montre qu'il n'existe aucune lésion du maxillaire inférieur sauf une fracture complète ou non de l’apophyse coronoïde ; ce n’est pas là une solution de continuité, mais une fracture partielle ne portant pas sur l’are mandibulaire.

Un fait est donc établi avec ie plus de précision possible, c’est l'intégrité de l’arc mandibulaire ;: cette donnée, bien que négative, a, par sa constatation objective, une importance de premier plan dans le syndrome qui nous occupe.

En présence de ces faits: latéro-déviation mandibulaire chez un blessé cervico-facial avec ou sans constriction des mâchoires d’une part, intégrité de l’aremandibulaire d’autre part, il y a lieu de procéder à -un examen complet qui porte sur les points suivants:

Étude attentive et aussi complète que possible des muscles masticateurs, et en particulier de ceux qui, dans le groupe des élévateurs, sont le plus accessible à l'examen clinique : temporal et masséter. C’est en effet sur la physiologie pathologique des muscles moteurs de la mandibule que se fonde la précision du diagnostic clinique et du traitement. On notera donc suivant les cas l’atrophie uni ou bilatérale de ces

muscles, avec évidement des fosses temporales, sail- /

lie des os malaires, des arcades zygomatiques et de l'angle de la mâchoire (obs. I). Si l’atrophie est unilatérale, on pourra souvent noter du côté opposé un développement marqué, une sorte d’hypertrophie compensatrice des masticateurs visibles (obs. Testut et Marchand). Au repos, on remarque parfois que le masséter et le temporal du côté lésé sont le siège de mouvements fibrillaires visibles sous les téguments (obs. III). A l'état statique également, la contracture uni ou bilatérale de ces muscles et du masséter en particulier est souvent observée, enparticulier lorsque la déviation homonyme s a de constriction des mâchoires.

Dans l’ouverture buccale, on fera des constatations analogues, en ce qui concerne l’état de ces muscles, avec souvent exagération des OU P observés à l'état statique.

Nous avons signalé les phénomènes douloureux d’ailleurs inconstants possibles, dans l'ouverture buccale : il y a lieu, au point de vue étiologique,

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d’en préciser exactement le siège.et les irradiations.

. Une étude complète exigerait aussi la recherche du réflexe massétérin. Normalement, si l’on percute la face externe du masséter, bouche ouverte, on obtient un mouvement d’élévation directe du maxillaire inférieur. Les résultats sont naturellement variables suivant le siège des lésions et leur nature ; ils sont surtout intéressants pour l'étude comparative du côté droit et du côté gauche, et, en tout cas, s’ajou-. tent aux autres symptômes. De même au niveau du temporal, où la recherche est moins aisée.

Enfin l'examen électrique est naturellement utile et même indispensable dans certains cas de diagnostic particulièrement difficile. Aussi devons-nous nous excuser que les circonstances particulières à la guerre dans lesquelles il nous a étédonné d’observer, ne nous ait pas permis d'apporter sur ce point un complément à l'examen clinique.

Il ne semble pas d’ailleurs que cet examen des réactions électriques dans les lésions ou les troubles fonctionnels portant sur les muscles masticateurs ait été entrepris d’une façon systématique, et parmiles. nombreux auteurs qui ont écrit sur la constriction des mâchoires — qui par bien des points s'apparente au syndrome que nous décrivons — aucun n’a publié les résultats de l’examen électrique des muscles masticateurs. Parmi ceux-ci d’ailleurs, deux seulement sont accessibles à l’exploration électrique, le temporal et le masséter. Dans les cas de latéro-déviation qui nous occupent, les résultats seraient d’ailleurs naturellement variables, suivant le siège et la nature des lésions. Dans un cas de latéro-déviation directe, en rapport avec une paralysie totale du trijumeau, Testut et Marchand indiquent pour le temporal

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et le masséter du côté lésé : réaction de dégénérescence partielle, excitabilité faradique très diminuée, excitabilité faradique diminuée NF<PF, secousse lente. Dans un cas d'atrophie des muscles temporal et masséter gauche, dans une fracture bilatérale consolidée des branches montantes, Roy et Delestre citent la disparition de la contraction de ces museles, sous l'influence du courant faradique. Au cas inverse de’contracture, les résultats ne peuvent qu'être analogues à ceux que l’on observe au niveau des membres.

Les résultats que l’on pourrait obtenir pour compléter l'examen clinique des latéro-déviations mandibulaires seraient surtout intéressant au point de vue de la nature et du siège des lésions, en un mot pour préciser le diagnostic étiologique.

De même il y a toujours lieu, dans ces cas, d’examiner les troubles possibles de la sensibilité cutanée et muqueuse dans le territoire du nerf maxillaire inférieur et de ses branches en particulier. Dans un certain nombre de cas, cet examen est négatif: la sensibilité est intacte partout. Cependant presque toujours il existe de l’anesthésie ou de l’hypoesthésie de la zone cicatricielle tout au moins (obs. I). D’autres fois, ces troubles portent sur un territoire plus étendu et peut s’étendre non seulement à la zone du nerf mentonnier, mais à toute la région de la

branche horizontale et de l’angle (obs. XVIII). Enfin

tout le territoire cutané du trijumeau droit a pu être hypoesthésié dans un cas (Testut et Marchand). Ces troubles de la sensibilité objective accompagnant les latéro-déviations mandibulaires sont donc inconstants, mais quand ils existent, leur localisation revêt une valeur diagnostique considérable, qui justifie une recherche attentive.

A noter enfin, pour-être complet, l'existence pos- ; sible mais exceptionnelle de quelques troubles vasomoteurs, rarement indiqués d’ailleurs dans les observations et qui demandent souvent quand ils existent à être mis en évidence (Testut et Marchand).

Tels sont les résultats de l'examen des blessés chez lesquels la lâtéro-déviation mandibulaire s’observe, à la période dite d’état de leur blessure. Il nous reste à envisager ce syndrome et ses modalités à la période terminale des lésions temporo-cervicofaciales.