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En somme, ces accidents ne sont que la résultante normale de l'excitation et du traumatisme causés par le passage direct du courant. Mais quand ce même courant n'agit pas directement sur les centres, comment expliquer ces mêmes troubles ?

I faut alors les rapporter, soit au chôc physique, soit à une action loxique secondaire du courant, soit encore à une aclion réflexe sur les centres nerveux.

L'émolivilé joue certainement un grand rôle et Pétal d'esprit du sujet ne saurait être négligé. Zacon, au congrès de Marseille de 1908, à insisté sur le rôle de l'état subjectif : « il y aurait une très grande différence, au point de vue des effets funestes, entre un contact avec intention et un contact par surprise. La surprise psychique, l'émotion forte, a toujours des conséquences fâcheuses pour les fonctions vitales, lesquelles sont subitement inhibées et paralysées. Et peut-être faut-il voir dans l'absence de surprise, dans l'état d'esprit très spécial des condamnés, l’une des causes d'échec dans les électrocutions judiciaires. » (Fhèse Cayla.)

En tous cas, le simple choc psychique qui accompagne out accident et duquel peuvent résulter soit torpeur, soit agitation, est ici considérablement renforcé par le simple fait que, pour beaucoup de gens, pour ne pas dire tout le monde, l'électricité industrielle, comme la foudre, reste quelque chose de très mystérieux, dont on ne peut ni mesurer la gravité, ni prévoir les effets. Et rien d'étonnant que l'on ait eu à noter, à la suite de brûlures électriques, des troubles nerveux analogues à ceux que l’on observe chez les blessés victimes d'accidents riches en émotions fortes, tels que les catastrophes de chemin

de fer. Ges troubles, installés d'emblée, peuvent se ma-

nifester soit par de la stupeur, de la paralysie, avec où sans perte de conscience ; soit par de l'agitation ; soit par un état délirant plus où moins grave. Le malade de Mally (observation de la Revue de chirurgie 1900) « resta quinze jours dans le même état de trouble psychique tantôt affaissé, tantôt délirant avec une agitation marquée. I se levait de son lit sans raison et allait tenir à ses voisins des propos incohérents. Son délire n'était pas systématisé ; son état représentait plutôt un certain degré de confusion mentale qui tendail à se dissiper de jour en jour. »

Nous avons dit plus haut, qu'en dehors du choc psychique, on pouvait encore envisager comme cause déterminante de ces troubles une action {orique du courant, secondaire à son passage dans les tissus.

Rien que l'action létanisante du courant suffit pour

troubler assez le métabolisme — au niveau du üssu musculaire en particulier —— et produire des toxines.

Nous savons qu'un muscle qui travaille absorbe environ vingt fois plus d'oxygène et transmet au sang veineux beaucoup plus d'acide carbonique qu'un muscle au repos ; ceci aura lieu, à plus forte raison, si le muscle est tétanisé pendant un certain temps. Le sang s'appauvrit en oxygène et s'enrichit en anhydride carbonique. De plus, si les muscles du thorax sont eux aussi tétanisés, ils entravent la respiration pendant tout le temps que dure leur tétanisation, et les échanges pulmonaires ne compensent plus les combustions intra-organiques. D'où, première intoxication, à laquelle va s'ajouter celle due aux déchets azotés très toxiques, qui résultent de l'emprunt que le muscle doit faire aux albuminoïdes,

une fois qu'il a épuisé ses réserves d'hydrates de carbone,

tp ee

Enfin, si nous tenons compte encore de tous les autres composés toxiques qui peuvent provenir de la dégradation des albuminoïdes au niveau de la brülure, soit par action thermique, soit par action électrolytique du counant, rien d'impossible alors qu'agitation, coma, troubles délirants soient des manifestations d’une intoxicalion générale, au même titre que la dyspnée et l’accélération du pouls, que l’on à maintes fois observées, aussitôt. après les brülures électriques.

Reste l'action réflexe. Le passage du courant à travers le corps n'est pas sans s'accompagner d'actions réflexes, qui contribuent, elles aussi, à la production de ces troubles nerveux.

Souvent, d’ailleurs, ces complications nerveuses ont un caractère très imprévu : Vibert (Traité de médecine légale) cite le cas d'un ouvrier brûlé aux deux mains, qui resta paralysé de tout le corps pendant une heure environ, puis fut pris de secousses convulsives intermittentes, qui se localisèrent bientôt au côté gauche,

Un autre brûlé, également observé par Vibert, et dont les mains seules avaient été en contact avec le conducteur, présentait, aussitôt après l'accident, une anesthésie complète du rectum et de l'anus, laquelle persistait encore 19 mois après. Le blessé n'éprouvait jamais le bseoin de défécation : il se présentait tous les Jours à la garderobe et réussissait presque toujours à expulser sans difficulté des matières normales : seulement. il n'avait aucune notion de leur passage,

Ce sont là des phénomènes assez curieux, puisque, dans le premier cas, l'agitation a fait suite à la paralysie, contrairement à ce qui se passe d'habitude, et que, dans le deuxième cas, l’anesthésie, au lieu d'être plus ou

ñ és NÉ | en

moins généralisée, s'est localisée uniquement à la portion terminale de l'intestin.

Douleurs

Comme nous l'avons dit plus haut dans notre chapitre des symptômes, presque tous les auteurs ont déclaré que la brûlure électrique évoluait sans douleurs.

Et cependant Cayla, dans sa thèse, parle du pied droit de son blessé qui fut toujours douloureux (obs. [P), « d'une hypéresthésie très marquée au niveau de la première et de la deuxième phalange de l’annulaire ; d’un nerf médian, d'un nerf cubital, d'un plexus brachial très douloureux à la pression : douleurs qui persistaient encore cinq mois après (obs. VIP.

Oliveira Néry note des élancements perçus par son brü- 16 (obs. ID). Mally, dans son observation, déclare que son malade se plaignait de douleurs vives au niveau de la région axillaire droite. Le petit brülé de Garçot « se plaignait », mais de douleurs qui n'étaient pas « très considérables ».

Et dans nos observations 1, IF, IV, V et VI, la douleur était très marquée.

Nous pouvons donc dire que la douleur n'est pas exceptionnelle au cours des brûlures électriques. Qu'elle n'existe pas au moment même de la brûlure ? C'est très possible, c'est même un fait qu'on s'expliquera facilement, étant donné l'état d'inconscience du sujet presque aussitôt le passage du courant. Qu'il y ait aussi anesthésie momentanée du fait de ce passage ? Nous en avons signalé la possibilité plus haut. Mais il n'en est pas moins

vrai que la douleur devient très souvent et très tôt un symptôme de la brülure en évolution, une véritable complication qui peut appeler une intervention thérapeutique. ;

Parmi les auteurs qui l'ont niée, les uns ont attribué son absence aux altérations nerveuses sensitives ; et cependant Schield et Delépine ont trouvé dans un cas non douloureux des corpuscules de Meissner intacts ! D'autres, partisans de la théorie de M" Nageotte, ont considéré l'asepsie de la brûlure comme le facteur le plus important de son indolence, Quant à Besson, il admet un moyen terme : « Si l'asepsie intervient à coup sûr, il est impossible de nier que l'altération profonde, la destruction même des terminaisons nerveuses ne puissent aussi entrer en ligne de compte. »

Dans nos observations V et VI, où il ne s'agit que de brûlures légères, sans infection, asepsie et douleurs ont existé simultanément et persisté longtemps. Ce qui nous amène alors à envisager l'hypothèse suivante : Pourquoi ne s'agirait-il pas, dans les cas douloureux, de lésions névritiques immédiates, dues à l'action du courant sur les nerfs sensitifs, lésions indépendantes et des lésions des corpuscules et de l'état d'asepsie de la brûlure. Cette hypothèse, il nous semble, expliquerait mieux cette «pression douloureuse des trajets nerveux » perçue par certains brûlés et remontant quelquefois beaucoup plus haut que la région lésée (plexus brachial : Cayla, obs. D, pression douloureuse, qui, dans les observations où elle fut notée, se montra bien souvent un signe avant-coureur d'atrophie, Et il y aurait lieu, dans ce cas, d’attri-

buer la névrite, tant à l’action même du courant qu'à

D ne

celle des produits dégagés sur son passage ; car, comme nous le verrons plus loin, ces produits empruntent de préférence, tout comme le courant, le trajet des paquets vasculo-nerveux.

Comme autre manifestation douloureuse, nous signalerons en dernier lieu la céphalée, observée, entre autres,

par Vibert.

2° Complications secondaires

Elles comprennent surtout l'infection, les troubles toxi-

ques secondaires et les névrites.

L’infection

Sil y à dans les brûlures électriques, comme dit Besson, « véritable stérilisation en bloc des tissus par la température extrêmement élevée, produite au niveau de la pénétration du courant », il faut reconnaître que cette stérilisation n'est que momentanée et que dans les brûlures profondes, les tissus mortifiés constituent d'excellents milieux de culture où les germes microbiens ne demanderont qu'à se développer. Que cette asepsie du début persiste au niveau des brûlures superficielles, sous le simple « couvert d'un pansement aseptique » soit ! et encore ce n'est pas toujours vrai ; mais dans les lésions qui intéressent les tissus en profondeur, dans ces vastes foyers de nécrose à décollements étendus — comme ceux décrits dans nos trois premières observations — comment supposer qu'un simple pansement, si bien et si vite fait soil-1l, puisse interdire l'accès à tout germe extérieur ? Du reste, à côté de la brûlure électrique proprement dite, nous voulons dire la lésion de contact, il Y. à presque toujours des lésions de brûlure banale dues à l’action d'un arc, d’un coup de feu ; ces dernières s'infecteront comme toute autre brûlure et ensemenceront les lésions profondes du voisinage.

Cayla, déjà moins affirmatif que Besson, déclare que

l'évolution sans suppuration des brûlures électriques « ne doit pas être prise dans un sens absolu ». Dans deux de ses observations (VIP et VID, les plaies ont suppuré. Oliveira Néry parle de « points isolés de suppuration, lors de la chute des escharres » (obs. VID :; dans son obs. XIF, les brûlures ont franchement suppuré. Le petit malade de Garçot (obs. D) « présentait au bras gauche, au-dessus de la section d'amputation, une plaie qui suppurait abondamment ». Mason et Lester (anals of Surgery, nov. 1909) décrivent une brûlure du crâne où il y avait une surface suppurante de la dure-mère çt un énorme abcès du cerveau.

Dans notre observation 1 (Hamant et Cornu), il v eut suppuration franche, puisqu'il y eut une phlyctène suppurée du coude avec rougeur diffuse du bras, puisqu'il y eut Iymphangite et qu'on dut, à deux reprises différentes, inciser des fusées purulentes. Dans notre observ. HT (Barthelémy), on trouva un verre à liqueur de pus sous la table interne. Enfin, dans notre observ. IV (Faber), « on incisait le dixième jour un gros phlegmon de la partie droite de la figure, collecté au-dessus du lobule de l'oreille ».

Comme on le voit, la suppuration n'est pas très rare, pas plus du reste que les réactions de voisinage (ymphangite, abeès), et l'hyperthermie qu'elles entraînent ; mais il est un fait à retenir, c'est que l'infection est pour ainsi dire fonction de la gravité de la brûlure.

Quand il v a grande intensité de courant et par conséquent brûlure grave, il se produit des décollements sous la peau, au niveau des aponévroses, en un mot suivant les points de clivage : décollements dus à de véritables

effets explosifs provenant des gaz et vapeurs dégagés brus-

en ra

quement, soil par effet Joule, soit par électrolyse. Ges gaz et vapeurs décollent, infiltrent les tissus, et c’est ainsi qu'on à pu constater, immédiatement après l'accident et au niveau du membre lésé, du gonflement, de l’ædème ct même de l’emphysème : toutes conditions favorisantes pour le développement des germes.

Ce gonflement a été noté par Oliveira Néry (obs. XD), par Caillaud (Cayla : obs. X), par Hamant et Cornu (obs. 1) et par nous (obs. 11) : de même l'œdème, Quant à l'emphysème, nous ne le trouvons rapporté .par aucun des auteurs cités ; par contre, dans notre observation I (Hamant et Cornu), la crépitation gazeuse remontait à la face interne du bras jusqu'à l’aisselle, sur le trajet du paquet vasculo-nerveux. I est fort probable que c’est en raison de la meilleure conductibilité des vaisseaux que le dégagement gazeux s'est produit plus intense sur leur trajet. À intensité de courant plus grande a correspondu un effet Joule plus considérable.

Pour compléter ces données relatives à l'infection secondaire des brûlures électriques, nous pouvons signaler la posibilité de tétanos, même après injection préventive de sérum, ainsi que le fait est rapporté dans deux de nos observations (VIT et VIT : Rocher et Lasserre)

Les troubles toxiques secondaires

Is ne peuvent être dus qu'à la résorption, de produits loxiques ; or, ces produits toxiques sont : ou bien des corps existant dans différents états physio-pathologiques comme conséquences de troubles survenant dans les échanges cellulaires — dans le cas présent, les produits formés au niveau des muscles tétanisés ou en élat d'as-

phyxie, ainsi que nous l'avons exposé précédemment — ou bien des produits dus à la décomposition des tissus par effet Joule et par électrolyse.

Mais y a-t-il vraiment résorplion ? et, si elle existe, comment se fait-elle ?

Jusqu'alors, pour expliquer l'absence de réaction générale, qu'ils considéraient comme spéciale aux brûlures électriques, les différents auteurs qui se sont occupés de la question, ont fait intervenir l'action coagulante du courant sur le sang des vaisseaux qui avoisinent la lésion. Et ce serait cette électro-coagulation, cette {hrombose, qui serait le facteur principal de l'aspect et de l'évolution particulière des brülures électriques.

La propriété coagulante du courant, ou plutôt de l'électrolyse résultant de ce dernier, est en effet bien connue et utilisée pour sa valeur hémostatique dans de nombreux procédés thérapeutiques. EL dans les différentes dissections qui ont été faites, on a très souvent rencontré des vaisseaux thrombosés. Mais la thrombose est-elle toujours une résultante de l'électrolyse ? Nous ne le croyons pas, Car si nous nous rapportons à l'examen analtomopathologique consigné en fin de notre observation IT, 11 nous semble bien que les thrombus en voie d'organisation trouvés dans les vaisseaux, aient été en rapport avec des lésions d’artérite où de phlébite, pour lesquelles on ne saurait incriminer la seule électrolyse du sang. Dans ce cas particulier, il semble qu'il y ait eu primitivement lésion de la paroi des vaisseaux, sans doute par action du courant, et seulement ensuite thrombose,

En tous cas, il ne faut pas généraliser et dire que la thrombose intéresse tous les vaisseaux en rapport avec Ta

brûlure ; il y a toutes raisons de croire, au contraire,

qu'elle s'effectue de préférence suivant un sens déterminé par le passage du courant. C'est ainsi qu'en disséquant le pied du blessé de notre observation Il, le D° Cornu trouva bien les vaisseaux tibiaux postérieurs thrombosés ; mais, par contre, les vaisseaux tibiaux antérieurs étaient entièrement perméables jusqu'au voisinage de la brûlure, alors qu'à l’entour se trouvaient des tissus en voie de mortification. Lorsque les incisions furent pratiquées dans le bras du blessé de notre observation |, les vaisseaux laissèrent écouler de la sanie brunàtre et, certains mème du sang "sous l'éscharre 41% avait une sérosité brunâtre qui semblait bien être d'origine hématique. De la Camp cite un cas observé par Gerlach où, en plus de la brûlure de los crânien, il y avait carbonisation el destruction de l'artère méningée droite, avec un hématome énorme, Garçot lui-même avait trouvé des caillots dans les grosses artères, mais les petites artères des extrémités étaient vides de sang, et par conséquent de caillots.

Or, en dehors des vaisseaux émanant directement de la région lésée, il peut très bien y avoir à côté, et venant jusqu'à la lésion, une circulation collatérale qui aurait échappé à la thrombose. Et pour que le bourgeonnement des plaies puisse se produire, ne faut-il pas néoformation de capillaires ? Quelle preuve plus manifeste que les hémorragies que l'on à constatées au niveau des brûlures et qui ne sont pas si rares qu'on à bien voulu le dire ?

Oliveira Néry (obs. 1) déclare que, lorsqu'on enlevait le pansement de l'avant-bras, le sang perlait à la surface des bourgeons ; le pouce droit de son blessé laissait échapper aussi un léger écoulement séro-sanguinolent, Garçot

(obs. 1) signale chez son petit blessé une hémorragie qui

fut assez abondante pour qu'on ait été obligé de comprimer ; une nouvelle hémorragie se produisit le lendemain, et il fallut ligaturer l'artère qui donnait. Faber dut employer des pansements spéciaux en taffetas gommé pour éviter douleurs et hémorragies qui se répétaient à chaque renouvellement du pansement (obs. IV).

Et mème, en admettant que tous les vaisseaux, veines et artères soient thrombosés, @t par conséquent dans l'impossibilité de résorber, n°4 at-il pas des vaisseaux lymphatiques qui peuvent se charger de cette besogne ? Il semble bien que ces Ivimphatiques restent très perméables puisqu'on a souvent observé du gonflement, de l'œdème de voisinage qui, après incision, laissaient échapper une abondante sérosité. Ne pourrait-on pas attribuer cet œdème à une Ivmphorragie, à un épanchement séreux traumatique, analogue à ceux qu'a décrits Morel-Lavallée dans les grands décollenients cutanés ? L'explosion due aux gaz et vapeurs dégagés par effet Joule occasionnerait cet épanchement séreux en distendant les tissus, en les déchirant, en les dissociant, créant ainsi un appel de lvmphe intersticielle ; et du reste, puisque nous trouvons signalés dans quelques observations, et de la INmphangite et des abcès, il faut bien que les germes septiques incriminés aient trouvé une voie favorable à leur migration, après avoir pénétré par la brûlure.

La thrombose des vaisseaux sanguins due au passage du courant n'est donc pas toujours complète, et quand bien mème elle le serait, il est probable qu'il existe d'autres voies permettant la résorption des produits toxiques, et, secondairement, lapparition des accidents que nous allons envisager et qui semblent liés à cette résorp-

lion,

En dehors de toute suppuration, de toute infection locale, on a observé de la température, aussitôt après l'accident.

Dans notre observ. EL (Hamant et Cornu) le blessé avait 39°2 le lendemain de Faccident. Dans notre observ. IT également 39° le lendemain. Le malade de Caillaud (Cayla : obs. X) avait le soir même 37°4, et le surlendemain 39°6. Le malade de Garçot entre 38° et 39°.

Comment expliquer cette hyperthermie autrement que par une résorption de produits toxiques dans lorganisme ? L'action directe du courant sur les centres nerveux de régularisation thermique semble beaucoup plus hypothétique.

Une autre preuve, plus certaine encore, de cette intoxication secondaire, nous est fournie par les troubles urinaires.

Bien que l'attention n'ait pas été spécialement attirée jusqu'alors sur ces troubles urinaires, puisqu'il était adinis que la brûlure électrique devait évoluer sans réaclions générales, nous (rouvons tout de même dans la thèse de Cayla deux observations les signalant,

Dans la première (obs. IX. Bazy), le malade eut, dès le deuxième ‘jour, une hématurie prolongée, en même temps qu'un ictère intense. Et, en raison du peu de précision de l'observation — à ce point de vue tout au moins — il y aurait lieu de se demander s’il ne s'agissait pas là d'hémoglobinurie, plutôt que d'hématurie. Dans la seconde (obs. X : Caillaud). dès le lendemain, la quantité d'urines émises par le blessé en 24 heures, étail seulement de 1/4 de litre, L'urine était brune, fortement

albumineuse, renfermant des cylindres assez abondants.

La coloration était due à l'hémoglobine sans traces de globules rouges. UV avait en même temps des vomissements. Le jour suivant, après l'amputation, l'urine était encore un peu foncée, mais ne renfermait plus que des traces d'hémoglobine.

Dans notre obs. F(Hamant et Cornu), le lendemain de l'accident, » juillet, le blessé n'émit que 190 ec. d'urines épaisses, très foncées, renfermant seulement de l'hémoglobine. Le 3 et le 4, il en fut de même. Le 5, après intervention, la quantité d'urines s'élève à 1500 ce. pour atteindre ».000 ce. le 7. Au microscope, on y décelait encore des leucocytes en voie de dégénérescence plus ou moins avancée, des cellules rénales et des cylindres granuleux, indices d'un processus anatomo-pathologique de néphrite aiguë.

Dans notre obs. 11, dès le lendemain on ne recueillait que 700 gr. d'urines, dont l'examen cylologique révélait les mèmes lésions de néphrite aiguë : cellules épithéliales granulo-graisseuses rénales, nombreux eylindres granuleux et granulo-graisseux, quelques cylindres hyalins. Le jour suivant : 500 gr. d'urines seulement, avec hémoglobinurie notable, indiquant une résorption de produits d'hémolvse, sans doute au niveau de la lésion. IV avait en outre une diminution considérable de Furée et des phosphates, ce qui pouvait faire penser à un rein bloqué par processus de néphrite ef à un foie en état d'h\pofonctionnement par inhibition toxique de la cellule hépatique. Le coefficient azoturique était tombé à 54,96 %, au lieu de So à 85 %, (normal), ce qui donnait lieu de croire à des troubles considérables dans l'élaboration des

molécules albuminoïdes en voie de désintégration, et à la

présence en abondance de composés azotés toxiques anormaux, plus compléxes que lurée.

urée :

D'ailleurs, le rapport de Bouchard = fait un

extraut.sec peu plus tard, confirmait encore ce fait , 30.18 % au lieu de 50 % (normal).

Et, toujours dans la même observation, nous trouvons, faisant suite à ces troubles urinaires secondaires, de véritables symptômes d'urémie, ne pouvant résulter que des lésions rénale et hépatique envisagées plus haut ; nous voulons dire : de la dyspnée loxique, des sueurs profuses, de la cyanose, de l'oligurie.

Tous ces symptômes, confirmés par des examens de laboratoire, semblent bien indiquer qu'il s'agit là de lésions de néphrite aiguë et d'insuffisance hépatique, résultant d'une atteinte rapide du rein et du foie par les produits d'auto-intoxication ; produits, ou élaborés par l'organisme sur le passage du courant, ou formés au niveau même de la brûlure ou à son voisinage, par action physico-chimique directe du courant sur les tissus.

A côté des troubles hépatiques décelés par la diminulion de l'urée, il faut encore signaler l’ictère intense dont parle Bazy dans une de ses observations (thèse Cayla obs. IX).

À quoi l'attribuer ? A l'hémolyse ? Comme l'hémoglobinurie probable (signalée hématurie dans l'observation) qui coexistait chez le même blessé ? Bien qu'aucune réaclion de laboratoire n'ait été faite, il semble pôssible d’'admettre ce mécanisme,

Nous pouvons encore citer le cas d'ictère survenu à la suite de commotion électrique et observé par le=DE Sogniès, à Nancy. (obs, IX).

Dans ce cas, où les lésions étaient insignifiantes, et où