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Le diagnostic, du vivant du malade, repose, en effet, sur deux épreuves capitales : 1 ) l'exploration à l’aiguille. 2°) l’examen radiologique.

1) L'exploration à l'aiguille a été pratiquée par .Roubier, (Coste et Lamy, par Baudry et Nassano, par Huguet, Empéraire et Zucoli, par Gandy et Baize dans leurs deux observations. Les résultats sont identiques. L’aiguille enfoncée dans la zone mate, sous l’écran s’il s’agit d’une région assez difficilement accessible (région axillaire par exemple) à une profondeur de 3 cms environ, bute contre un plan dur, rugueux, impossible à traverser ou même à pénétrer. Si l’on insiste, elle se tord (Huguet, Empéraire et Zucoli). Toujours cette exploration est très pénible pour le malade, réveille une vive douleur et peut même déterminer un état syncopal (Huguet, Empéraire et Zucoli). Habituellement l'exploration à l’aiguille complète d’une façon très heureuse l’examen radiologique. Elle est un moyen de vérification et elle permet de différencier une plaque calcaire d’un épaississement fibreux (Lamarque et Bétoullières).

Il arrive très fréquemment et cela, est de plus en plus fréquent à l’heure actuelle, que la calcification pleurale soit une surprise de radiologie : il en était ainsi dans les cas de Roubier, Coste, Lamy, de Zimmern, de Barreau et Piffault, de Lamarque et Bétoullières, de Gandy et Baize. Tantôt cette épreuve est pratiquée à propos de signes de symphyse pleurale; tantôt à l’occasion d’une tuberculose pulmonaire ou encore d’un examen complet.

La radioscopie montre l’existence de zones sombres dont l’opacité n'est, le plus souvent, pas homogène. D'autre part, elle est maxima au centre de la plaque et elle s’estompe sur les bords. Cette opacité est du même degré que l’opacité costale, ou même plus foncée. Les ima-

ges radiologiques peuvent réaliser des aspects variables . les plus fréquents sont ceux en « os de seiche ». Selon l’heureuse expression de Gandy et Baize reprise par Lamarque et Bétoullières, de par leurs dimensions, leur contour naviforme et même cette sorte d’ourlet qui les borde. Ensuite viennent les traînées calcifiées. Les « os de seiche » sont limités par deux courbes à large rayon de courbure, se regardant par leur concavité. Ces courbes se rejoignent par leurs extrémités. Leur sommet remonte plus ou moins haut et peut atteindre la deuxième côte. Leur extrémité inférieure se confond plus ou moins avec l'ombre diaphragmatique, mais ne descend pas tout à fait jusqu’au sinus costo-diaphragmatique. Leur grand axe est parallèle à la colonne vertébrale, plus rapproché de l’aorte que de la ligne axillaire postérieure. En regardant les radiographies avec attention on remarque souvent que les plaques sombres sont formées de granulations, granulations calcaires, finement, régulièrement et uniformément disposées. Les radiographies de profil sont souvent utiles pour se rendre compte de la profondeur de la lésion et pour dépister certains aspects de la calcification; par exemple aspect « en tuile creuse ».

Nous avons dit dans les lignes précédentes que, souvent, les ombres de calcification s’estompaient sur les bords. Il n’en est pas toujours ainsi : il arrive quelquefois, en effet, nous l’avons déjà dit plus haut, que l’opacité est bordée d’une zone plus opaque. Enfin, selon Ulrich K. les rayons doivent tomber perpendiculairement à la plaque pour donner les meilleurs aspects radiologiques.

Les films montrent d’autres fois des traînées calcifiées (in thèse de Baudry, observations V, VI, VII de Lamarque et Bétoullières). Ce sont des bandes opaques de densité non homogène. Elles ressemblent à des arborisations, à des stalactites. Elles peuvent occuper une plus ou

SONT qe

moins grande partie de la surface thoracique. Il y a constamment les signes radiologiques attribués à la symphyse pleurale : rétraction thoracique, obliquité des-côtes augmentée, perte du jeu diaphragmatique, voile de zones plus ou moins étendues, attraction médiastinale etc…

Signalons encore de petites tâches isolées de la grandeur d’une pièce de o fr 25. Elles accompagnent le plus souvent les images précédentes.

La calcification pleurale peut être découverte au cours d’une thoracotomie ou au cours de l'exploration d’un trajet fistuleux. Il s’agit de malades porteurs quelquefois d’un abcès de la paroi thoracique (Goullioud, Laroyenne, Chaix et Parthiot) plus souvent, d’un empyème chronique (d’Agata, Baudry) souvent fistulisé (Routier, Poulalion). A l’intervention, on évacue le pus. On peut être amené à réséquer les côtes voisines (Laroyenne, Goullioud, Estor). Celles-ci sont reconnues saines. C’est alors que l’exploration au stylet ou à la sonde canelée permet de trouver une plaque dure, véritable carapace, qui sonne sous l’instrument.

Découverte à l’occasion d’une intervention chirurgicale, d’une épreuve radiologique, d’une exploration à l’aiguille, la calcification pleurale peut encore être une trouvaille d’autopsie. Il en était ainsi surtout avant l’êre radiologique.

On la rencontre chez des sujets morts d’affections diverses, chez lesquels elle était restée latente et complètement ignorée pendant toute la vie.

Tantôt il s’agit de malades morts d’artériosclérose, d’'hypertension artérielle (Goll, Nassano, Melle Pelletier, Poix, Pilliet, Barbier, Pallasse et Melle Lambert cas I et V, Henrot). Tantôt les sujets étaient asystoliques (Rudaux, Vergely, Lucas-Championnière, Pallasse, Pallasse

et M°"*° Lambert, observation III, Cruveilhier). Et il existe peut être un rapport de cause à effet entre le barrage pulmonaire que réalisent la calcification pleurale et surtout la symphyse associée d’une part et l’asystolie d’autre part. D'autres malades étaient des cirrhotiques (Faisans et Audistère, Pallasse et M°"° Lambert cas numéro II); des lithiasiques (Brin); des cancéreux (cancer gastrohépatique (Gilbert); du corps du pancréas (Baudry); des pneumoni- ques (Pozzi et Hudelo, Cottu) et surtout des tuberculeux pulmonaires (Laroyenne, Chaix et Parthiot, Roubier et Mayoux, Rendu, Poulalion), association fréquente sur laquelle nous avons déjà insisté.

Telles sont les circonstances assez diverses dans lesquelles on est amené à diagnostiquer la calcification pleurale.

Signalons, pour être complet que, récemment, en 1928, Roubier et Langénieux de Lyon ont rapporté le cas d’une calcification pleurale survenant après un épanchement sérofibrineux abondant au cours d’un pneumothorax artificiel. Les difficultés de plus en plus grandes pour perforer la plèvre à chaque essai de réinsufflation permirent de suivre les progrès de développement de la calcification qui se constitua en 5 ou 6 mois.

Pronostic

Quel est le pronostic des calcifications pleurales P Pour Barbier (de Lyon), elles apparaissent comme un processus de guérison spontanée dans certaines suppurations pleurales. Seulement, c’est un processus de guérison qui a dépassé son but. Si la guérison est incomplète les parois seules de la poche suppuratrice sont calcifiées. Et Baudry, dans sa thèse de Lyon en 1925 écrit que, théoriquement, la calcification pleurale n’a pas de signification fâcheuse.

D'autre part, Gandy et Baize admettent que « les calcifications pleurales sont bien tolérées pendant de longues années et l’on peut dire que du fait de leur présence même, le sujet ne court aucun danger ».

Cependant la plaque calcaire peut entraîner quelques troubles, surtout respiratoires : toux, dyspnée, douleurs thoraciques et aussi bronchites chroniques ou à répétition et même processus pneumoniques dans l’apparition desquels elle joue un rôle d’appel. La lésion de l’appareil pleuro-pulmonaire peut aussi retentir sur le cœur et entraîner, à la longue, l’asystolie, asystolie à forme pulmonaire intéressant surtout les cavités droites et entraînant de l’asphyxie, de ia cyanose, de l’hépatomégalie douloureuse, des infarctus, ainsi que l’ont observé Pailasse, Rudaux, Vergely. Signalons encore une éventualité rarissime : la blessure du poumon par la calcification faisant office de baïonnette : dans le cas de Cormack, le sujet porteur d’une lame calcaire pleurale fit une chute; l’extrémité aigue de la plaque blessa le poumon sous-jacent et le

malade fut rapidement He par une pnêumonie consécutive.

de coque pleurale peut entraîner les mêmes troubles mécaniques que la plaque calcaire. Mais souvent, elle n'arrive pas à limiter l'infection pleurale dont elle est l’aboutissant. Celle-ci diffuse et se fait jour au thorax d’où <empyème, abcès. Elle peut se fistuliser. Des débris calcaires, des portions de la coque peuvent alors s’éliminer comme de véritables séquestres. La suppuration s’éternise. Si l’on n'intervient pas, la mort peut survenir soit du fait de septicémie, soit du fait de la dégénérescence amyloïde, consécutive à cette suppuration prolongée.

Remarquons que, sans entraîner de complications véritables, la calcification pleurale peut se modifier; elle peut se concentrer, s’épaissir comme dans l’observation V de Lamarque et Bétoullières. En comparant des radiographies du malade faites à 5 ans de distance en 1925 et en 1930, ces auteurs constatent que la calcification s’était dans ce peu de temps nettement accusée. Mais, outre la difficulté de comparer les clichés dont la technique a pu n'être pas la même, ces modifications nous paraissent très exceptionnelles.

Quoiqu'il en soit de ces différentes éventualités, elles ne contribuent qu’assez peu à assombrir le pronostic de la calcification pleurale, qui reste relativement favorable, les sujets qui en sont porteurs peuvent fournir une lon-

gue carrière.

Diagnostic

« Le diagnostic clinique de la calcification pleurale est impossible ». Telle était la conclusion de Poulalion en 1890 (Bulletin de la Société Anatomique de Paris). Nous ne formulons plus semblable opinion aujourd’hui. En effet, le diagnostic positif de cette affection est devenu possible grâce à deux examens capitaux : d’une part l’examen radiologique, d’autre part l’exploration confirmative à l’aiguille.

Nous envisagerons au point de vue différentiel le diagnostic avant et depuis l’ère radiologique.

1°) Avant l’ère radiologique, la calcification pleurale n’était qu'une trouvaille d’autopsie. Elle n’était presque . jamais soupçonnée cliniquement. Et, même, lorsqu'il existait des signes physiques, on les mettait sur le compte de la symphyse pleurale sans pouvoir serrer de plus près le diagnostic.

Dans les cas, où le malade se présentait avec un abcès thoracique ou une fistule, on pensait, devant l’allure chronique de l’évolution à un empyème d’origine costale ou à un abcès froid pleural. On recherchait sans la trouver l’ostéite tuberculeuse ou syphylitique ou même eberthienne. Et ce n’était qu’ensuite que l’on rectifiait le diagnostic soit que l’exploration au stylet permit de tomber sur une plaque dure, soit qu'après la résection de côtes reconnues saines, on aperçut tout ou partie de la coque calcaire (cas IIT de Poulalion, cas de Goullioud).

2°) Depuis l’ère radiologique, on arrive aisément à poser le diagnostic de calcification pleurale, du vivant

ÉL'anpe

même des malades (cas de Barreau et Piffault, d'Uspensky, de Pritchard, de Zimmern, de Lamarque et Bétoullières, de Gandy et Baïze, Gandy et Couder, de Ulrich K., de Arnold, etc..).

En présence de signes de symphyse pleurale, surtout lorsqu'ils sont accusés, il faut penser systématiquement à l’existence possible de calcifications chez ces malades qui ont, dans leurs antécédents, une pleurésie traînante, un hémothorax ou un accident pleuro-pulmonaire bâtard. L'examen radiologique permet de constater une plaque très sombre réalisant souvent l’aspect en « os de seiche ». Le diagnostic de calcification pleurake est alors hautement probable, à moins qu’il ne s’agisse d’un simple épaississement fibreux; mais alors l’exploration à l’aiguille lève le doute et vient confirmer avec certitude le diagnostic de calcification de la plèvre.

Allant plus loin, comme l’ont fait Gandy et Couder, on peut, en présence d’une affection susceptible de déterminer comme séquelle une calcification pleurale (en l’espèce un hémothorax traumatique), présumer l’existence probable de cette calcification, la rechercher de propos délibéré par l’examen radiologique et en établir ainsi effectivement la réalité.

Traitement

D’après les observations que nous avons pu lire, il semble que les indications thérapeutiques en matière de calcification pleurale, soient difficiles à préciser d’autant que le pronostic de l’affection est relativement bénin.

Il y a cependant, des cas non douteux. Ce $ont ceux où la calcification pleurale s’accompagne de suppuration, de fistule thoracique avec élimination de fragments calcaires, mais où l’état général est bon. Dans ce cas, en effet, l’intervention chirurgicale parait logique. Elle aura pour but de réséquer la plaque ou la coque calcaire. Elle parera ainsi à la suppuration intarissable qui peut entratner la mort du sujet par cachexie ou par dégénérescence amyloïde.

Logiquement encore, il faudrait réséquer toute la plaque calcaire. On peut y arriver, soit en une seule intervention, soit en plusieurs. Maïs le plus souvent la plaque est tellement large que l’opérateur doit se contenter de résections partielles et encore après plusieurs interventions et réinterventions, comme dans les observations de Mastrosimone, Tuffier, Sweet, Laroyenne, Goullioud, Angelo, Schemmel, Estor. En effet, tant qu’il reste une portion de la plaque calcaire, la persistance d’une fistule thoracique avec élimination de séquestres calcaires est de règle.

Mais si l’état général est déficient et en cas de calcification étendue, il faut se contenter d’une thérapeutique purement palliative : simple ponction des abcès thoraciques sans intervention sur la plaque elle-même. C’est là

A? Woci

l'opinion de Laroyenne. Pour Goullioud qui considère la plaque comme un véritable séquestre, il vaut mieux en extirper la plus grande étendue possible.

Lorsque les calcifications pleurales ne donnent lieu à aucune complication et ne déterminent que peu de troubles respiratoires, il vaut mieux s’abstenir de toute intervention chirurgicale et se contenter de faire bénéficier le malade d’un traitement médical symptomatique. ne

Observations (Gandy et Baize — Presse médicale, 28 Juin 1930)

N°1=G':L...: , est âgé de 46 ans; il entre à l’hôpital Lariboisière en novembre 1929. Il se plaint de toux opiniâtre, avec peu d’expectoration, de douleur tenace siégeant au niveau de l’hémithorax droit, et de dyspnée d'effort.

L'examen du malade est presque négatif : on note seulement une moindre amplitude respiratoire de l’hémithorax droit. Cet hémithorax semble très légèrement rétracté par comparaison avec l’hémithorax gauche. La percussion révèle une légère submatité au niveau du tiers inférieur du poumon droit. Et, à l’auscultation, on ne décèle que quelques râles bilatéraux de bronchite, Le murmure vésiculaire est diminué dans la zone submate. On ne trouve ni souffle, ni égophonie, ni modifications des vibrations vocales.

On recherche à plusieurs reprise le bacille de Koch dans les crachats. Constamment le résultat de l’examen est négatif.

L'examen radiologique est pratiqué. La radioscopie de face et de profil, montre l'existence d’une plaque sombre, en forme « d’os de seiche », occupant la gouttière costo-vertébrale droite, à grand axe vertical, s’étendant de la cinquième à la dixième côte. Cette plaque d’opacité forte mais non homogène, ne descend pas jusqu’au diaphragme.

. Une ponction est pratiquée au niveau de la plaque : l'aiguille bute contre un obstacle dur de consistance crétacée, qu'elle ne parvient pas à traverser; cette exploration provoque une vive douleur.

On conclut à l'existence d’une plaque calcaire de la plèvre.

L'analyse des antécédents du malade révèle qu'il n'existe, chez lui, aucun antécédent tuberculeux. Mais, il

y à 25 ans environ, en 1904, il a été blessé d’une balle de

révolver qui a pénétré à gauche du sternum pour venir se loger à la partie supérieure de la région lombaire droite où les films radiologiques la montrent encore. Il est impossible de savoir si la blessure à provoqué un hémothorax, bien que cette hypothèse soit très vraisemblable, le sujet ayant, d’autre part, présenté des hémoptysies très peu de temps après la blessure.

Notons encore que l’état général du sujet n’était guère altéré. La température était normale, le malade se plaignait seulement d’un peu de fatigue, d’un léger amaigrissement.

(Gandy et Baïze — Presse Médicale, 28 Juin 1930)

Observation N° II — Aug. Gr....…., 69 ans. Il entre à l'hôpital Lariboisière en décembre 1929. Il se plaint de

troubles fonctionnels attirant l’attention sur l’appareil di-

gestif : douleurs, pesanteurs épigastriques, lenteur des digestions, siolorrhée. L'état général est modifié : on remarque surtout un gros amaigrissement.

De tels symptômes incitaient à penser à un cancer gastrique. Mais, au cours de l’examen du malade on est frappé par l’asymétrie du thorax : tout l’hémithorax droit est aplati, rétracté et, à son niveau, l'expansion respiratoire est nulle. Si la percussion ne révèle guère de