CHAPITRE IV
Diagnostic
Par l’ensemble des symptômes que nous venons de grouper dans le chapitre précédent, par le résumé succint que nous avons fait des diagnostics qui ont été posés avant l'intervention, on voit qu'il est très difficile de différencier par les symptômes cliniques le calcul du confluent du calcul des voies biliaires principales.
En effet cette symptomatologie du calcul du carrefour diffère très peu de celle qu’on a coutume de décrire dans les livres classiques sur le calcul du cholédoque.
Il est pourtant un fait sur lequel j’attirerai l’attention qui peut dans certains cas faire pencher le diagnostic en faveur du calcul du confluent : c’est l’état de la vésicule biliaire.
On sait depuis que Courvoisier et Terrier l’ont énoncé sous forme de loi, que la vésicule est rétractée dans le cas de calcul du cholédoque, dilatée dans le cas de eancer du pancréas. Dans plus de la moitié des cas nous cons-
taterons, en même temps qu'une symptomatologie fai-
Rues ‘
sant penser à une obstruction calculeuse du cholédoque, la présence d’une vésicule douloureuse, augmentée de volume, sensible à la pression.
Cette grosse vésicule, ajoutée à l’ictère progressif, pourrait immédiatement faire penser au cancer du pancréas mais, l’évolution ultérieure nous fait immédiatement abandonner ce diagnostic. Les signes généraux sont bien moins marqués dans le calcul du confluent, l’amaigrissement est moins rapide, que dans la cachexie pancréatique de Bard et Pie. Les symptômes se rapprocheront de plus en plus de ceux du calcul du cholédoque.
Nous voyons donc que, dans le cas où nous avons un ictère progressif avec grosse vésicule, avec des symptômes de calcul du cholédoque, la loi de Courvoisier-Terrier est prise en défaut.
La Radiographie pourrait peut-être nous aider pour trancher le diagnostic avec le cancer du pancréas mais je ne crois pas qu'elle puisse nous être utile pour isoler le calcul du confluent de celui du cholédoque.
MM. Duval et Béclère (1) ont présenté deux cas de radio du calcul du cholédoque. On pourrait agir de même dans les cas qui nous occupent, mais nous pensons que puisqu'il est déjà difficile de voir un calcul à la radio, à moins qu'il ne soit volumineux, il sera encore plus difficile de bien le localiser.
Puisque déjà le chirurgien, à l'ouverture des voies
biliaires, arrive péniblement à situer l'emplacement de
(1) Duval et Béclère. 2 cas de radio positifs de calc. du chol. Journal de Radio, Février 1921.
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son calcul, de quelles difficultés les recherches du radiographe ne seront pas hérissées D
Il faut penser à l'existence d’un calcul au niveau du carrefour quand nous aurons ce que nous pouvons appeler un syndrome du confluent, c’est-à-dire
Ictère progressif avec grosse vésicule dans la majorité des cas accompagnant les signes du calcul du cholédo-
que.
