CHAPITRE V

Traitement

Les diverses modifications apportées aux rapports directs et à distance du carrefour biliaire, modifications que nous avons énumérées dans le chapitre d’anatomie pathologique, nous amènent à parler des dangers au cours de l'intervention de ne pas reconnaître les vaisseaux et les différentes parties de l’arbre biliaire.

Jusqu'en 1919, aucun chirurgien n'avait communiqué les accidents qui avaient pu se produire au cours d’une opération sur les voies biliaires. Duval (1) a eu le mérite de faire le premier, à cette époque, une communication sur deux cas de section accidentelle du cholédoque avec guérison. Depuis un grand nombre d'opérateurs ont apporté les cas qu’ils ont pu observer au cours de leurs

interventions.

(1) Duval. Blessure opératoire des conduits biliaires. Bull. Soc. Ohir, A5toct-1919p1298;

AU

D'après Savariaud (1), les blessures accidentelles de l'hépato-cholédoque sont loin d’être rares dans le cours de la cholecystectomie. Il déclare qu'elles s’observent moins fréquemment dans la cholecystectomie ordinaire que dans la cholecystéctomie rétrograde. Dans le premier cas, c’est en faisant des tractions sur la vésicule qu'on attire une anse de l’hépatocholédoque. Tantôt la convexité seule de l’anse est réséquée, ce qui crée une perte de substance (Lapointe Soc. Chir., 28 oct. 1919), tantôt on supprime d’un coup de ciseaux l’anse toute entière, ce qui équivaut à une résection plus ou moins étendue du canal hépatique. Dans la cholecystectomie rétrograde, la blessure de la voie principale est imputable, soit à la brièveté du cystique qui fait que l'opérateur croit être encore surile conduit alors qu'il est déjà sur le cholédoque, (Sencert Soc. Chir., 21 avril 1920) soit à l’accollement intime du cystique et de l’hépatique sans sillon de séparation, l’un cachant l’autre, ce qui fait que les deux conduits sont tranchés d’un même coup de ciseaux (Savariaud, Soc. Chir., 28 oct. 1919).

Le meilleur moyen d'éviter la section de la voie principale, c’est de l’avis de Savariaud, de revenir à la méthode de proche en proche, section que l’on pratique aux ciseaux du fond de la vésicule au carrefour à ciel ouvert jusqu’à ce que l’on aperçoive l’orifice conduisant dans la voie principale.

M. Cunéo dans une discussion de la Société de Chirur-

(1) Savariaud. Section accidentelle du chol. ds chol. rétrograde. Bull. Soc. Chir., 30 janv. 1923.

CAES

gie du 21 juin 1922, se déclare de l’avis de M. Savariaud

qui fait remarquer que les blessures de la voie biliaire

principale se produisent surtout dans le cas de calcul du

segment terminal du cystique.

« Ce siège du calcul est, en effet, assez rare, et, après une exploration un peu sommaire le chirurgien est. exposé à croire que le calcul est placé dans le bassinet de la vésicule ou dans le cholédoque. Cette dernière erreur n'a pas beaucoup d’importance car elle ne fait pas courir de danger à la voie hépatique principale. Il n'en est pas de même de la première. Celle-ci est d’autant plus naturelle que l’enclavement du calcul, au niveau du col de la vésicule est beaucoup plus fréquent. Cette erreur de localisation, si elle n’est pas rectifiée par un examen plus complet, comporte un grave danger. Le chirurgien attire en effet à lui ce qu'il croit être le bassinet de la vésicule pour mettre une ligature sur le cystique. En réalité il attire le canal hépatique et c’est sur lui qu'il place le fil qui étreint le canal en totalité ou en partie. En ce qui me concerne, toutes les fois que le cas ne m'apparaît pas d’une simplicité évidente, j'estime qu'il est indispensable d'isoler avec soin les éléments du carrefour avant

de lier ou de couper quoi que ce soit. » Cunéo.

Dans l’observation de M. Papin (1), nous relevons une

blessure du cholédoque au niveau du carrefour pour in-

tervention sur un calcul du confluent. Au milieu d’un

(1) Papin. Blessure opératoire du confluent. Bull. Soc. Chir.,

28 fév. 1923.

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feutrage d’adhérences au niveau du carrefour, M. Papin tente une cholécystectomie rétrograde qu’il abandonne ensuite pour une ectomie de la vésicule vers le col. II s’avance vers le carrefour et aperçoit avant le calcul la lumière d’un conduit biliaire qu’il prend pour le cystique. Il incise aux ciseaux, de proche en proche, la paroi antérieure de ce conduit jusqu’au canal, et il s'aperçoit qu’il vient de sectionner le cholédoque transversalement, dans ses 3/4 antérieurs. Impossible de retrouver le cystique. Il suture immédiatement les deux extrémités du cholédoque par une petite série de points séparés, en laissant un petit espace entre deux points pour accoler un drain à ce niveau.

On voit par toute cette série d'observations sur la section accidentelle de la voie biliaire principale, que le cas est assez fréquent quoique bénin puisque cette rupture est facilement guérie.

Cette question, qui a donné lieu depuis déjà deux ans à un bon nombre de discussions à la Société de Chirurgie, a d’ailleurs été définitivement traitée dans le Congrès de Chirurgie 1923 et Savariaud dans le compterendu des travaux de l’année 1922, dit que la reconstitution du canal endommagé peut se faire sur sonde en T, surtout pour les blessures latérales. On peut faire aussi des sutures de bout en bout, des implantations dans le duodénum, ou dans l’estomac. Quand la blessure n’est pas reconnue de suite elle constitue une fistule incurable et l’opération devient grave. Il faut toujours rechercher le bout supérieur car la recheche du bout inférieur est inutile et dangereuse.

Mathieu fait, lui aussi, observer que les voies bi-

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liaires jouissent d’une grande facilité de reconstitution et qu'elles sont facilement réparables. Il n’en est malheureusement pas de même pour la blessure accidentelle des vaisseaux sanguins avoisinant le carrefour.

Vautrin (1) a constaté au cours de ses interventions sur les voies biliaires que, lorsqu'on écarte le feuillet péritonéal, la veine porte se trouve attirée par l'effort du doigt tout à fait au bord de l’épiploon gastro-hépatique, jusqu'au point de faire relief en dehors des conduits biliaires. Dans ces conditions, elle s'offre au bistouri, au lieu et place du cholédoque qui se trouve rejeté en avant et en dedans. Il est bon d’être prévenu de ce fait qui pourrait exposer à des accidents graves, d’autant plus qu’en attirant l’épiploon gastro-hépatique en avant, le doigt aplatit la veine porte qui n’apparaît plus à travers la petite incision de revêtement séreux, comme un vaisseau rempli de sang, mais comme un conduit ressemblant à la paroi d’un cholédoque dilaté.

M. Tixier (Ob. 1), dans une intervention pour une obstruction calculeuse du carrefour, au milieu d’adhérences sans nombre, cherchait, en opérant par la voie de proche en proche, à atteindre le confluent biliaire. Après avoir démasqué la vésicule rétractée, adhérente au côlon transverse, il l’ouvre et suit un canal large, à parois épaisses, qui paraît être l’hépatique. Il cherche à pénétrer dans le cholédoque par l'intérieur de ce

conduit sans y parvenir, de ‘même par l'extérieur en

() Vautrin. De l'obstruction calc. du choléd. Revue de Chir., 1896, p. 456.