OBSERVATION I

Clinique du professeur Tixier (Observation inédite).

Ictère par rélention. Calcul du confluent. Rupture du

Cholédoque. Ponction de la veine Porte. Mort.

Mme $S., 43 ans. Entrée le 25 novembre 1920 au service de M. le professeur Tixier. Se plaint de douleurs au niveau du creux épigastrique, depuis 15 à 16 ans, sans vomissements, sans rapport avec les repas, calmée même parfois par une ingestion alimentaire.

Il y a deux ans elle eut un malaise avec frisson, céphalée, courbature. Le lendemain, douleurs abdominales internes dans l’hypochondre droit, sans irradiations, mais, arrachant des cris à la malade. Selles faiblement décolorées, urines peu foncées, vomissements de bile abondants. Dans l’année qui suit la patiente continue à souffrir un peu sans crises douloureuses. Le 27 juillet 1920, nouvelle crise, sans frisson, apyrétique. Douleur dure 15 jours. Le troisième jour l’ictère apparaît, atteignant son maximum au quatrième jour. Urines foncées, matières décolorées, prurigo, amaigrissement pro: gressif depuis juillet 1920.

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Examen à l’entrée : ictère très marqué, lésions de grattage, bon état général. Température oscillante entre 37° et 37°6. Pouls à 70. Traces d’albumine dans les urines. Foie gros, un peu douloureux. Perception de masse mobile avec la respiration dans la région vésiculaire, douloureuse à la palpation.

Opération le 3 décembre 1920. — M. le professeur Tixier, assisté de M. Bonnet. Incision de Kehr. La vésicule est masquée sous le côlon transverse entièrement adhérent. [1 faut sculpter pour les isoler. On parvient enfin à découvrir assez largement la vésicule qui est petite et à parois indurées. À l’ouverture on trouve un calcul du volume d’une bille, müriforme, qui paraît siéger dans le bassinet. Après ablation du calcul, un flot de bile inonde le foyer. On aperçoit, au point d’où elle vient, un large canal, à parois épaisses qui paraît être l’hépatique. On cherche à pénétrer par le cholédoque dans l’intérieur de ce conduit sans y parvenir. On le cherche par l'extérieur dans un tissu scléreux qui avoisine le calcul. On croit l’avoir découvert sous forme d’un conduit large, verdâtre, qui reproduit son trajet. Il semble dilaté. Ce conduit, bien découvert sur une grande longueur, est sans doute le cholédoque augmenté de volume. M. le professeur Tixier fait remarquer que parfois on a de grandes difficultés de le distinguer de la veine porte : deux ou trois fois pour trancher le diagnostic il a été obligé de faire une ponction capillaire. Mais il n’y a aucun doute, ce conduit verdâtre ne peut être que le cholédoque. On le ponctionne au bistouri auquel il offre une grande résistance élastique. Il en sort un jet de sang haut de 10 cm. @n suture la veine porte longitudinalement, par trois points séparés. On cherche à nouveau le cholédoque ; un autre conduit blanchâtre, aboutissant au lit du calcul pourrait bien être lé cholédoque rétracté. A l’incision, sang rouge : c’est une branche de l'artère hépatique, peut-être la cystique épaissie, noyée dans un bloc inflammatoire qui en masque les battements. On renonce à trouver le cholédoque. On met un gros drain dans l’hépatique. Une mêche est laissée au-dessous du drain. La

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malade, dans l'après-midi, éprouve une sensation d’étouffement et meurt.

Nécropsie le 6 décembre, pratiquée par M. Bonnet, expliquée dans les deux figures suivantes dues à l’obligeance de M. Bonnet.

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Csteul K >hénalique.

retraclé]l.

O8. I. — 1° Aspect des organes du petit épiploon et du hile, en place, au cours de l’autopsie (reconstitution schématique d’après nature).

On voit en haut le moignon du bassinet dans lequel on a replacé le calcul. Les parois sont épaisses et friables.

À sa droite : l’hépatique ouvert, montrant l’orifice de sa branche de bifurcation droite. Immédiatement au-dessous du point où l'hépatique entre en contact avec le bassinet : rupture.

Le moignon du cholédoque rompu s’est rétracté très bas, derrière le duodénum que l’on voit récliné. Sa rétraction a découvert la veine porte sur laquelle on voit les traces de la ponction suturée. L'artère cystique a son origine présente une ligature. Elle avait été prise pour le cholédoque et incisée.

hena tique

O8. I. — 2°. Aspect du lieu de rupture du confluent après ouverture des voies biliaires.

En bas : le cholédoque ouvert permet de voir l’abouchement du cytique. Le calcul n'était donc pas un calcul du confluent anatomique mais un calcul du bassinet ou de l’origine eystique. La rupture a intéressé le cystique et l’hépatique dont la paroi est très altérée.

En haut : le calcul est situé dans le bassinet ou l’origine du cystique. La loge qui le renferme a des parois lardacées. La cloison interhépato-cystique est méconnaissable sur la pièce. L’hépatique est très dilaté. On voit sa paroi devenir épaissie, friable au voisinage du calcul. On se rend bien compte que la rupture s’est faite en un point où la paroi commune, qui fait le lit du calcul, est extrémement altérée.