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qui pense à une lithiase de la vésicule et du cholédoque et propose de la soumettre au chirurgien. L’ictère est très prononcé et généralisé ; décoloration des matière fécales ; urines acajou, peu abondantes (900 gr.) ; légère albuminurie. Prurit intense. Etat général mauvais, amaigrissement considérable. Pas d’appétit. Douleurs permanentes à l’épaule droite. Palpation de la région épigastrique et de l’hypochondre droit extrêmement douloureuse ; le grand droit se contracte violemment. On a la sensation de ventre de bois au niveau de la zône de la vésicule et du trajet des voies biliaires principales. Le foie est très gros, il déborde les fausses côtes de cinq travers de doigt ; douloureux au palper. Rate grosse, un peu sensible au palper. On ne peut par fa palpation circonscrire la vésicule car la douleur est trop vive en ce point. Pouls 55, tendu ; cœur normal. Langue sèche, soif persistante, anorexie surtout pour la viande, le lait, les graines.

Opération le 26 septembre 1906. — Je fais l’incision en baïonnette qui descend à deux travers de doigt au-dessous du niveau de l’ombilic. Je coupe incomplètement le grand droit dont le 1/3 est une environ est respecté. Coussin lombaire. Le foie apparaît très gros, vert foncé, assez mou de consistance. Il va me gêner ; un aide le récline en dehors, en haut, à droite. Des adhérences multiples ont modifié l’anatomie normale. Le pylore est très adhérent à la face inférieure de la vésicule dont le fond apparaît volumineux. La libération de ces adhérences prend du temps ; elles saignent un peu. J'arrive à libérer la vésicule qui est environ cinq fois plus grosse que la normale. Elle s’est creusée une véritable fosse dans le foie ; elle est épaisse, dure ; l’hiatus de Winslow est comblé par les adhérences. Toutefois je sens à bout de doigt une induration qui ne laisse pas de doute sur l'existence de calculs dans le cholédoque. J’isole la vésicule en la libérant maintenant du côté du foie, ce qui est aisé. Un point de la substance hépatique friable saigne beaucoup ; j'ai toutes les peines du monde à faire l’hémostase, chaque point passé coupe ; enfin en prenant à distance une certaine masse de

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substance hépatique, j'arrive à passer un catgut qui arrête l'hémorragie. J’incise le fond, puis la face inférieure de la vésicule énorme après avoir protégé les environs avec des compresses. Îl ne s’écoule pas plus d’une cuiller à dessert de bile très liquide ; pas de pus ; les parois sont très épaisses. Je mets des pinces de Kocher sur les lèvres de l’incision qui permettent d'attirer au dehors le col de la vésicule; d’inciser de proche en proche. Arrivé au col très dilaté et épaissi, je mets une forte ligature sur lui, sur l'artère cystique et je me débarrasse de la vésicule, ce qui me donne beaucoup de place. Les chefs du gros catgut me permettent d'’inciser le cystique ici très long et d’arriver ainsi sur le cholédoque. Libération de l’hiatus de Winslow ; je mets un doigt dans cet orifice ; le cholédoque est court ici dans sa portion susduodénale. Le duodénum gêne, je libère son bord supérieur pour l’abaisser un peu, le cholédoque est très gros, plus gros qu'un gros pouce : il contient un volumineux calcul. Je continue sur le canal l’incision du cystique. Le calcul était moulé sur le cholédoque et les segments terminaux du cystique et de l’hépatique. Il y avait manifestement un petit espace libre entre la face externe du calcul et la face interne du cholédoque. Un petit calcul s’échappe de l’hépatique. Ce canal est volumineux, j'y introduis aisément l'index droit qui pénètre jusqu’à un éperon situé au hile du foie ; il est complètement libre. Résection du cystique au ras de l’hépatique ; il contenait trois petits calculs. Avec une sonde à bout olivaire je fais le cathétérisme du bout inférieur du cholédoque ; le passage dans le duodénum est libre. La tête du pancréas eat de volume normal et ne présente aucune induration localisée. Par la brèche du cholédoque un tube de caoutchouc est introduit dans le canal hépatique à une profondeur de 2 cm. 1/2 et fixé par un catgut à la paroi du canal. Un autre tube est placé dans le segment inférieur du cholédoque à une profondeur de 2 cm., deux compresses de gaze stérilisée sont disposées autour des drains. Gros drain dans la cavité péritonéale au voisinage de ia brèche du cholédoque. Réu-

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nion de la paroi abdominale aux angles de l’incision. Deux - longs tubes de caoutchouc sont adaptés aux deux drains des voies biliaires, traversent le pansement et plongent dans un bocal contenant du sublimé faible.

Le lendemain matin la-bile passait par le tube, provenant de l’hépatique, les jours suivants elle passe de plus en plus abandante et fluide. L'état général, qui s'était remonté pendant les cinq premiers jours, se met ensuite à décliner. L’ictère diminue notablement, mais la teinte pâle des téguments lui succède, l’amaigrissement devient extrême ; l’anorexie persiste. Une escharre fessière apparaît, s’étend, cause de la fièvre et la malade meurt 17 jours après l’intervention. La bile n’a pas cessé de s’écouler par le drain que j'ai laissé. L’autopsie n’a pas été faite. L'examen de la vésicule biliaire, fait par M. Cornil, a montré que la muqueuse et la couche musculaire étaient normales. Mais le tissu conjonctif était considérablement développé. Du tissu inflammatoire occupe la plus grande partie de l’épaisseur de la paroi. En somme, vésicule énorme comme volume, très épaissie quant à ses parois, contenant très peu de bile, deux petits calculs dans le cystique, un petit dans l’hépatique, un énorme à leur confluent se prolongeant bas dans le cholédoque jusque derrière le duodénum.

OBSERVATION VIII Observation de M. Papin. Soc. de Chir., 28 février 1923.

Calcul du carrefour, cholécystectomie. Section transversale des 3/4 du cholédoque. Suture. Guérison.

Mme C. B., 57 ans, présente depuis douze ans des crises douloureuses localisées à l’épigastre et dans l’hypochondre droit, survenant 2 ou 3 heures après les repas et s’accom-

pagnant de vomissements. Du reste, même en l’absence de

crises, la malade vomit de temps à autre et est soignée habituellement « pour l’estomac ». En l’examinant ou trouve sur le rebord costal droit une tuméfaction peu précise, empâtée et douloureuse, qui semble correspondre à la vésicule. La malade est amaigrie, de teint pâle, un peu « cholémique » peut-être, mais sans ictère. Le taux de la cholestérine dans le sérum 1 gr. 30 p. 1.000 ne parle guère en faveur de la lithiase. Pendant le temps où la malade est observée, elle présente, brusquement (12 mai au soir) une crise douloureuse très violente avec t° de 39, grosse défense musculaire sous-hépatique, arrêt de matière et des gaz. Le lendemain la crise est passée, mais il y a des pigments biliaires dans les urines.

On intervient le 12 mai 1922, avec le diagnostic de cholécystite calculeuse probable. Incision tranversale. Duodénum, côlon et appendice sains. Vésicule entourée de quelques adhérences avec calculs à l’intérieur. A la terminaison du cystique et au carrefour cholédocien il y a un feutrage d’adhérences qui empêchent d’avoir une vue nette des différents canaux. On sent du reste un calcul assez volumineux enchäâssé. à ce niveau. Comme il n’y a pas de signes cliniques d’obstruction du cholédoque, on est porté à croire que ce calcul est dans la terminaison du cystique ; tentative de cholécystectomie rétrograde qu’on abandonne devant les difficultés qu’on rencontre à isoler le confluent. Dans le but d’éviter autant que possible une blessure du cholédoque au niveau du confluent où l’on sent le calcul enclavé, on enlève d’abord la vésicule (qui contient deux calculs), en la coupant aussi près que possible de son bassinet. Il reste alors, vers le carrefour et avant le calcul, la lumière d’un conduit biliaire qui doit être le cystique et dont on incise aux ciseaux de proche en proche la paroi antérieure jusqu’à ce que le calcul ait été complètement découvert. On l’extrait et en examinant la région on s'aperçoit alors que le cholédoque est sectionné transversalement sur ses 3/4 antérieurs. Le cystique était impossible à retrouver, la confusion anatomique de la région empêchait absolument de reconnaître cystique et cholédoque. La cli-