OBSERVATION V
(Service de M. Bérard. — Malade opéré par M. le Dr Thévenot.)
B..., Jean-Marie, 7 ans, entré à Saint Augustin, le 22 août 1904.
Chute, il y a sept semaines, du haut d’une voiture sur le coude gauche.
Un médecin l’immobilisa dans un appareil plâtré, en flexion à angle droit. A la sortie du plâtre, on s'aperçut d’une déformation du coude, consolidé en position vicieuse, et d'une gène fonctionneile considérable.
A lPentrée, l'extension s'arrête à 1609, la flexion n'atteint pas 100°. Les mouvements de rotation de l’avant-bras sont intacts.
Sur la partie externe du pli du coude, on constate une saillie très aiguë formée par le fragment diaphysaire.
Le fragment inférieur est situé en arrière et en dedans du précédent, ayant entrainé avec lui les deux os de l’avantbras. De sorte qu'on à ainsi un cubitus varus, dù à la saillie externe de la pointe diaphysaire et au déplacement postérointerne du fragment inférieur accompagné du cubitus et du radius.
La radiographie indique cette déformation.
25 août 1904. — Intervention par M. le docteur Thévenot.
Incision sur le bord externe du coude au-dessus de l’articulation. On isole le radial. On dénude l'extrémité inférieure du fragment diaphysaire de l'humérus.
— A0 — Au ciseau de Mac-Eweñ, on coupe l'os de nouvelle forma-
tion réunissant les deux fragments.
Pour affronter les deux fragments, on est obligé de résé-
quer un centimètre et demi environ du fragment su-
périeur.
L'affrontement obtenu on fait une suture osseuse avec un tendon de renne. On suture les téguments après avoir placé un petit drain dans la plaie. Plätre en flexion à angle droit.
9 septembre 1904. — On enlève le plâtre. Plaie à peu près cicatrisée par première intention. Remise en plâtre pour quelques jours.
15 septembre. — On enlève définitivement le plâtre. Plaie entièrement cicatrisée.
L'enfant tient son coude fléchi autour de 90°. Les mouvements spontanés vont de 1200 environ à 75° mais sont encore douloureux. La déformation du coude à à peu près disparu.
Il persiste un peu d'épaississement de l'extrémité inférieure de l'humérus, et un léger cubitus varus.
Où laisse le bras libre pour permettre à l'enfant de s’exercer à faire des mouvements de plus en plus étendus.
18 septembre. — On constate aujourd'hui les signes de paralysie radiale (chute de la main, impossibilité d'étendre les doigts).
25 octobre. — L'enfant qui était sorti de l'hôpital est revu. La paralysie radiale persiste toujours sans amélioration. Les parents ne se décident pas à une intervention.
OBSERVATION VI (Malade de M. Nové-Josserand.)
R.…., Marie, 6 ans, entrée Sainte-Amélie, le 5 décembre 1903.
Chute, sur le coude gauche, la veille.
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La malade offre à son entrée les signes d'une fracture sus-condylienne typique, simulant une luxation du coude en arrière.
La radiographie montre une fracture sus-condylienne transversale, avec déplacement du fragment inférieur en arrière, en dedans et en haut, et saillie du fragment diaphysaire en avant, en dehors et en bas.
On réduit la fracture sous anesthésie, en refoulant le fragment supérieur en haut, en arrière et en dedans, et inversement le fragment inférieur.
Gouttière plâtrée en flexion à angle droit, et en mettant l’avant-bras en légère abduction.
31 décembre. — Le plâtre est enlevé depuis huit jours. L'extension est complète. La pronation et la supination normales. La flexion va jusqu'à l'angle droit.
A la palpation, on sent un épaississement de l'extrémité inférieure de l’humérus.
L'enfant sort.
4 février. — Depuis sa sortie l'enfant avait recouvré l’amplitude à peu près complète de ses mouvements sauf un peu de limitation de la flexion.
Hier, nouvelle chute sur le coude, suivie de gonflement et d'impotence fonctionnelle, sans ecchymose. Les mouvements un peu étendus sont douloureux. ù
L'épaississement de l'extrémité inférieure de l'humérus persiste. La gouttière èpitrochléo-olécranienne est effacée ; léger déplacement du cubitus en dedans. Simple écharpe et massage.
7 juin 190%. — L'enfant revient. Déformation en cubitus varus telle que l’avant-bras forme avec le bras un angle de 150 environ ouvert en dedans.
On sent que cette déformation est due à une consolidation anguleuse de la fracture sus-condylienne.
Ce cal est gros. saillant en dehors, et au-dessous de lui on sent le massif condylien avec son épaisseur à peu près nor-
male. La gouttière épitrochléo-olécranienne est très réduite.
L'extension est complète ainsi que la pronation et la supination.
La flexion ne dépasse pas 900.
417 juin 1904. — Intervention.
Incision externe située au niveau du bord postérieur
des muscles épicondyliens.
On découvre et on résèque l'extrémité inférieure du frag-
ment huméral diaphysaire.
On constate alors que les mouvements de flexion sont rétablis. On complète alors l’ostéotomie avec le ciseau de Mac- Ewen, et on immobilise en flexion à angle droit en corrigeant le mieux possible la déformation en varus.
4er octobre 1904. — Trois mois après intervention.
Mouvements spontanés : extension complète, pronation et supination également.
Flexion — 80° environ. Pas de douleurs, pas de craquements. Porte aisément sa main à sa bouche, mais ne peut toucher encore son épaule gauche.
Pas d’atrophie musculaire. La force est assez bien conservée.
A l'inspection, le bras pendant le long du corps, cubitus varus de 165° environ, à convexité assez régulière. Epaississement de l'extrémité inférieure de l’'humérus : le fragment inférieur est soudé obliquement au fragment diaphysaire, de telle sorte que son axe transversal est légèrement oblique en bas et en dehors, et que l’épicondyle se trouve situé à un centimètre plus bas que l’épitrochlée.
La gouttière épitrochléo-olécranienne reste effacée.
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3 Hémi-résection humérale du coude.
OBSERVATION VII (M. Nové-Josserand.)
Ch..., Jean Pierre, 10 ans, entré le 6 mars 1904.
Chute la veille sur le bras gauche étendu. .
Fracture de l'extrémité inférieure du radius typique.
Fracture sus-condylienne de l'humérus: gros œdème du coude; épaississement considérable de l'extrémité inférieure de l’humérus, avecsaillie antérieure du fragment supérieur. Légère tendance au cubitus varus.
Plâtre en extension et supination sous anesthésie après réduction de la fracture.
Consolidation en trois semaines : fracture du radius bien réduite. Au niveau du coude, épaississement considérable de l'extrémité inférieure de l’humérus.
Le cubitus est légèrement déplacé en dedans, mais il n’y a pas de cubitus varus. Flexion atteint à peine 90.
La radiographie montre que le fragment supérieur fait saillie en avant et en dehors et que le fragment inférieur est maintenu en arrière et en dedans de lui par une gaine périostique. | - 40 mai 1904. — La flexion ne s’est pas améliorée.
16 mai 1904. — Sous anesthésie, on constate que le mouvement de flexion estarrêté au voisinage de 900 par la saillie osseure diaphysaire et la masse du cal, et que cet obstacle est impossible à surmonter.
M. Nové-Josserand décide une intervention et pratique la résection semi-articulaire supérieure.
Incision en baïonnette externe et dénudation de l’extrémité humérale.
L'épaississement du périoste fait qu'on a quelque peine à luxer le coude. On résèquel’'extrémité inférieure de l'humérus sur une étendue de cinq centimètres.
Cette portion inférieure del'humérus réséquée comprend : le fragment épiphysaire de l'os, de deux centimètres et demi de hauteur environ ; l'extrémité inférieure du fragment diaphysaire, ayant trois centimètres de hauteur environ. Ce fragment repose sur la moitié externe de la face antérieure du fragment épiphysaire. Il masque la moitié externe de la fossette coronoïdienne, au devant de {laquelle il fait une saillie de deux centimètres d'épaisseur.
Les deux fragments sont soudés par une masse osseuse d'origine périostique, qui accole la face postérieure du fragment diaphysaire à la face antérieure et supérieure du fragment inférieur.
Cet os périostique en arrière comble toute la partie supérieure de la fosse olécranienne.
16 juin 1904. — Le malade va bien. Sa plaie est à peu près cicatrisée.
Laxité encore considérable de l'articulation. Léger cubitus varus.
Le malade à des mouvements de flexion et d'extension spontanés dans une amplitude de 50° environ.
Les mouvements provoqués sont faciles, non douloureux l'extension est à peu près complète; la flexion dépasse largement l'angle droit.
Les mouvements de pronation et de supination se font sans difficulté.
23 août 1904. — Le docteur M. Bertier, d'Heyrieux, que nous remercions vivement de son obligeance, nous envoie sur le petit malade, les renseignements suivants : l'extension se fait à peu près complète. La flexion dépasse sensiblement l'angle droit, atteint 75° environ.
La force du bras est assez diminuée, ettient à une trophie des muscles du bras et de l’avant-bras, marquée surtout au niveau du triceps brachial et des muscles épitrochléens. La mensuration donne deux centimètres en moins, pour la circonférence du bras et de l'avant-bras, du côté fracturé.
L'enfant se sert néanmoins bien de son bras et s'exerce à porter dans la journée un petit arrosoir d'une dizaine de litres, rempli d'eau.
15 novembre 1904. — Nous revoyons l'enfant. Mouvements à peu près parfaits. Extension = 1700. Flexion complète : l'enfant touche parfaitement avec la main son épaule du même côté. Pronation et supination normale.
En avant du pli du coude, on sent tres bien l'extrémité inférieure de l'humérus qui s’est reformée avec ses saillies à peu près normales. Les deux os de l’avant-bras sont légèrement luxés en arrière, en léger valgus, etla nouvelle articulation présente des mouvements de latéralité, qui permettent d'accentuer facilement le valgus. Cette déviation de l’avant-bras en valgus s'accompagne d’un déplacement de l'olécrane en dedans, avec rétrécissement de la gouttière olécranienne. La tête radiale fait saillie en arrière et en . dehors et roule sous la peau.
L'atrophie musculaire persiste encore, mais l'enfant se sert bien de son bras néanmoins. Il peut porter 4 kil. et demi à bras tendu.
OBSERVATION VIIL (Malade de M. Nové-Josserand.)
T..., Georges, 7 ans, entré salle Saint-Pierre le 21 janvier
Chute sur le coude droit aujourd'hui même.
Fracture sus-condylienne de l'humérus. Gouttière plâtrée. (L'observation n'indique pas dans quelle position on a immobilisé le membre).
L'observation est muette, jusqu'au 26 juin 1901; l'enfant revient à ce moment, avec un degré assez marqué d'ankylose du coude, dont la flexion n'atteint même pas l'angle droit.
Ler juillet 1901. — M. Nové-Josserand pratique la résection de l'extrémité inférieure de l'humérus. On voit sur la pièce le fragment supérieur ayant glissé en avant du fragment inférieur, comblant la fossette coronoïdienne, de telle sorte que dans les mouvements de flexion l'apophyse coronoïde vient buter contre ce fragment osseux.
4er octobre 1904. — L'enfant est revu plus de trois ans après son traumatisme.
A l'inspection, les deux bras tombant le long du corps, le bras droit présente un léger raccourcissement de 2 centimètres environ. Cubitus varus de 160 (du côté gauche, l'enfant présente un très léger cubitus varus normal de 175° environ. Pas de signes de rachitisme). A la palpation, on trouve l'extrémité inférieure de l’humérus reformée, mais moins aplatie que normalement, un peu globuleuse, faisant saillie en avant et en dedans. En arrière d'elle se trouvent les deux os de l’avant-bras, subluxés en haut. Le cubitus, en même temps que son obliquité en varus, est déplacé en dedans.
La tête radiale roule en arrière et en dehors sous la peau.
Mouvements de latéralité assez prononcés.
Les mouvements spontanés s'exécutent sans aucune gêne ; l'extension jusqu’à 150° environ; la flexion est à peu près complète : pendant ce mouvement le cubitus varus disparaît peu à peu, et quand la flexion arrive à l'angle droit, il se produit presque brusquemment au niveau du coude, une sorte de mouvement de pivot qui a pour résultat de mettre l'avant-bras en valgus. La supination est complète, mais la pronation est encore limitée, si bien que pour écrire, l'enfant fait reposer le talon de sa main, non pas sur la moitié interne de sa face palmaire, comme normalement, mais franchement sur son bord cubital.
Les masses musculaires du bras et de l'avant-bras sont encore notablement atrophiées. Cependant l'enfant se sert très bien de son bras pour les usages journaliers de la vie.
OBSERVATION IX (Malade de M. Bérard.)
R..., Paul, 8 ans, entré à Saint-Augustin le 4er octobre 1903.
Chute sur le coude gauche il y a cinq semaines. Immobilisé immédiatement dans un plâtre en flexion; ablation du plâtre au bout de quinze jours.
A l'entrée : gonflement considérable de la région du coude, avec saillie en avant du fragment supérieur.Pseudo-luxation de l'avant-bras en arrière. Le coude est immobilisé complètement en légère flexion à 145° environ. La pronation et la supination persistent.
7 octobre. — M. Bérard pratique l’hémirésection du coude.
Il trouve le fragment huméral inférieur refoulé en arrière du supérieur, auquel il est soudé par un sautoir périostique remontant à 8 centimètres environ le long de la diaphyse.
Ablation à la gouge de toute l'extrémité inférieure.
Drain et pansement.
Plâtre en flexion à angle droit et demi pronation.
26 octobre. — Guérison opératoire complète. Bonne attitude de l’avant-bras par rapport au bras. On peut étendre le bras à 160, le fléchir à 75° environ. Supination et pronation parfaites.
Mouvements de latéralité peu considérables.
14 septembre 1904. — Bon résultat fonctionnel. L'enfant se sert de son bras gauche à peu près aussi bien que du droit, nous écrit sa famille.
Il peut le plier complètement, peut porter sans difficulté sa main à sa bouche, derrière sa tête et même toucher son épaule du même côté.
L'extension. n’est pas tout-à-fait complète, le bras gauche
est également un peu plus court que le bras sain, il est aussi un peu moins gros et moins fort.
La forme du bras est bonne: cependant léger cubitus varus de 170° environ, suivant le tracé des deux bras que nous envoient les parents.
