OBSERVATION XXII
(Malade de M. Nové-Josserand.)
Ancienne fracture de l'extrémité inférieure de l’humérus datant de
trois mois, probablement du condyle externe et de l’épitrochlée. Coude à peu près immobile vers 140°. Hémi-résection humérale. Résultat satisfaisant.
P..., Louise, 12 ans, entrée à Sainte-Amélie le 16 juin 1903. Chute sur la main droite, il y a trois mois, le12 mars. A l'entrée, grosse déformation du coude droit.
Cubitus valgus assez prononcé. Subluxation des deux os de l’avant-bras en arrière et en dehors.
L'extrémité inférieure de l'humérus est nettement saillante en avant et en dedans, au niveau du pli du coude. A peu près pas de mouvements dans le coude qui reste fixé vers
La radiographie montre, avec la subluxation des os de
l'avant-bras et le valgus. une hyperostose de la région condy-.
lienne et épicondylienne : il n'y a plus de trace de cartilage de conjugaison à ce niveau. Vers la partie supéro-interne de l'olécrane se voit une tache sombre, qui correspond peut-être au fragment épitrochléen abaissé et déjeté au dedans, au niveau de l’interligne.
19 juin 1903. — Hémi-résection humérale.
Incision verticale de chaque côté de l'olécrane. Libération de l'humérus en protégeant le nerî cubital qui est reconnu.
Résection de l'extrémité inférieure de l'humérus sur une
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hauteur d'environ six centimètres, l'examen de la pièce donne l'impression que le condyle a été repoussé en avant et a basculé de telle sorte que sa face inférieure, articulaire, regarde en avant.
Sur la face postérieure de la trochlée, il y aappositiond'une masse osseuse, périostique qui devait correspondre à la €avité sigmoïde du cubitus. Au niveau de l’épitrochée, la saillie proprement dite est absente, il y a à ce niveau une hypérostose diffuse. Sur la coupe, on voit que la ligne du cartilage de conjugaison est en maints endroits interrompue par du tissu osseux.
21 septembre 1903. — Trois mois après l'intervention, l'extension va jusqu'à 1600; la flexion dépasse l'angle droit. La pronation et la supination sont complètes.
La forme du coude est bonne.
12 septembre 190%. — On nous envoie sur notre demande des nouvellesdel’enfant. Elle se sert bien'de son bras ; celui-ci n’a pas encore repris complètement sa force, mais l’amélioration va toujours en progressant.
L'extension reste toujours incomplète ; mais la flexion, la pronation et la supination sont à peu près parfaites.
L'enfant porte bien sa main droite à sa bouche, derrière sa tête ; cependant elle n'arrive que difficilement à lui faire toucher l'épaule du même côté.
La forme du membre est à peu près normale. Pas de déviation de l'axe de l’avantb-ras.
En somme bon résultat fontionnel; membre solide et très
utile.
OBSER VATION XXIIT (Malade de M. Bérard.)
S..., Adrien, 12 ans et demi, entré à Saint-Augustin le 18 mars 1903.
Il ya cinq mois, chute sur le coude gauche. Il semble avoir présenté pendant un mois des signes de paralysie légère du
côté de son radial, paralysie ayant disparu spontanémeut avec quelques frictions.
À son entrée, légère atrophie en masse du membre supérieur gauche. :
Le coude gauche est dans l'extension presque complète ; les mouvements sont très limités; la flexion maxima qu'on peut obtenir ne dépasse pas 1259.
L'extrémité inférieure de l'humérus est épaissie dans le sens antéro-postérieur, en dehors. Il est difficile de délimiter nettement la saillie épicondyliénne. Pas de paralysie.
La radiographie permet d'affirmer qu'il s'agit d’une acture du condyle externe. ù
26 mars. — Opération.
Hémi-résection supérieure du coude par deux incisions latérales qui permettent d'aborder l’'épiphyse humérale inférieure complètement déformée. Après avoir luxé cette extrémité inférieure, on la résèque en partie au détache-tendon etau davier gouge, et on la modèle en fourche pour faciliter la reconstitution de la néarthrose.
Suites opératoires bonnes.
5 mai 1903. — L'enfant se présente en flexion à angle droit. On peut obtenir des mouvements d'une amplitude de 200 environ de part et d'autre de cette position.
La pronation et la supination sont complètes.
Le biceps et les muscles épicondyliens restent un peu atrophiés.
16 septembre 1904. — Deux ans après le traumatisme, un an et demi après l'hémi-résection, l'enfant se sert bien de son bras, malgré la limitation persistante des mouvements.
Cependant la flexion s’est sensiblement améliorée et se fait jusqu'à 70° environ.
L'extension est également incomplète à 4400-1500.
Pronation et supination normales.
Raccourcissement du bras de un à deux centimètres.
Malgré un peu d'atrophie, la force esthien conservée :l’en-
fant porte journellement avec le bras malade un arrosoir
de douze kil. et peut rouler une brouette chargée d'une quarantaine de kilos sur une longueur de deux cents mètres.
OBSERVATION XXIV (Malade de M. Bérard.)
V... Mélanie, 9 ans 1/2, entrée salle Ste-Renée, le 26 décembre 1903.
Chute sur le coude gauche 2 mois avant son entrée. Un médecin immobilise en extension forcée pendant 10 jours ; puis fait mettre le bras en écharpe et pratiquer de petits massages.
A l'entrée, la petite malade tient son bras fléchi à 1250 à peu près immobile. Epicondyle très saillant, à fleur de peau. Corde formée en avant par le biceps rétracté.
Les mouvements de flexion et d'extension sont à peu près nuls ; la pronation et la supination sont normales.
Radiographie = fracture du condyle externe, avec léger déplacement en dehors, en arrière et en haut.
7 janvier 1904. — Hémi-résection supérieure. [Incision clas- ‘sique en baïonnette.
A1 février. — La plaie est à peu près cicatrisée. Mais paralysie radiale depuis quelques jours. [mpossibilité de relever la main. |
Chaque jour séance d'électrisation et mobilisaiion du
coude.
13 mars. — La malade sort.
La paralysie persiste. Cependant elle a quelques mouvements d'extension.
16 septembre 1904. — Plus de trace de paralysie radiale : elle relève la main et étend parfaitement les doigts, et peut tricoter, nous écrit sa mère, aussi bien qu'avant le traumatisme.
Au point de vue de son coude et de ses fonctions, excellent résultat.
Elle se sert de son bras cassé comme de l’autre, bien qu'il soit un peu moins gros et un peu moins fort. La flexion du coude est complète, et l'enfant touche aisément avec sa main l'épaule du même côté.
L'extension est limitée à 4145° environ. Pronation et supination intactes.
Le bras a la même forme que l’autre, à part un peu de raccourcissement et un léger degré de cubitus varus. (Sur le bras droit, cubitus valgus normal.)
OBSERVATION XXV (Malade du service de M. Bérard.)
S... Pierre, 8 ans, entré à St-Augustin le 3 novembre 1903. L'enfant a fait une chute sur le coude gauche, il y a quelques mois.
(Il aurait été immobilisé à ce moment dans une écharpe en flexion.)
I se présente à l'hôpital, le coude légèrement fléchi, avec du cubitus valgus. L'extension est à peu près impossible : la flexion ne peut atteindre l'angle droit.
Les os de l’avant-bras sont déplacés en arrière. L’olécrane est remonté d'un centimètre environ.
À la radiographie, on a l’image d'une fracture du condyle externe avec déplacement du fragment et du squelette antibrachial en arrière.
& novembre. — On pratique l'hémi-résection humérale du coude et on immobilise en flexion. .
26 novembre. — Plaie à peu près cicatrisée. La tendance au Cubitus valgus persiste. Les mouvements d'extension et de flexion sont encore douloureux et limités. La pronation et la supination sont parfaites.
Mouvements anormaux de latéralité assez considérables.
14 septembre 1904.— Le résultat fonctionnel est assez bon, bien que l'extension ne puisse dépasser 1450 environ et que la flexion dépasse à peine 75°,
L'enfant porte facilement avec sa main gauche, un verre à Sa bouche ; il peut parfaitement avec elle boutonner son col de chemise, mais il ne peut que difficilement toucher son épaule du même côté.
La force musculaire est bien conservée et l'enfant est aussi fort de son bras opéré que de l’autre.
11 porte aisément un petit seau rempli d'eau, d'une dizaine de litres. Sa poignée de main estaussi forte à gauche qu'à droite ; il résiste aussi bien d’un côté que de l’autre.
Le résultat esthétique est au contraire moins satisfaisant :
Raccourcissement du membre très appréciable de 5 à 6 centimètres environ.
Cubitus varus très marqué: l’angle ouvert en dedans va jusqu’à 1450 environ.
Cette déformation tient à ce fait que le squelette de l’avantbras est déplacé en dedans et en arrière par rapport à l’extrémité inférieure de l'humérus qui fait saillieen avanteten dehors. L'olécrane et la tête radiale sont remontés en arrière et en dedans d'elle de 2 centimètres environ. Petits mouvements de latéralité.
OBSERVATION XXVI (Malade de M. Bérard.)
C..., Henri, 4 ans, entre salle Saint-Augustin le 16 novembre 1902.
Traumatisme du coude droit datant de fin septembre 1902, soigné par un rebouteur qui immobilisa le membre avec des bandes de toile.
A l'entrée, l'enfant tient son avant-bras fléchi à 90° et en pronation. Le diamètre transversal du coude est agrandi. Sur son côté externe. on sent une saillie osseuse très pro-
noncée, formée par l'épicondyle déjeté en dehors. Gette saillie semble se prolonger, en arrière, par une crête osseuse qui va jusqu'au bec de l'olécrane. L'épitrochlée est bien à sa place, mais le sillon épitrochléo olécranien a disparu. La fossette olécranienne semble comblée à sa partie supérieure par une cale osseuse.
Les mouvements spontanés de flexion se font assez bien, mais l'extension est impossible et s'arrête à 10° environ. La pronation et la supination sont normales.
20 novembre 1902. — Hémi-résection humérale du coude par M. Albertin.
12 février 1903. — A la suite de la première opération, l'enfant conserve une limitation considérable des mouvements du coude. La flexion surtout est tellement gènée qu'il ne peut porter la main à sa bouche.
On se résout à une nouvelle intervention pour supprimer l'obstacle à la flexion. Cet obstacle est constitué par du tissu osseux de formation périostique qui dépend de l’épiphyse
.humérale inférieure et qui pointe en avant au-dessous du tendon du brachial antérieur.
On essaie d'arriver sur cette saillie osseuse par la voie antérieure. Mais l’on se rend compte qu'il est difficile de l’atteindre ainsi et l'on revient aux anciennes incisions. On aborde alors l’'épiphyse humérale par son côté externe. On en abrase au davier gouge environ À centimètre, puis on réussit à luxer l'humérus. On le resèque alors 1 cent. 1/2 envirou de son épiphyse inférieure.
Au davier gouge on creuse une encoche pour reproduire une ébauche de trochlée.
Il reste encore des masses périostiques résistantes sur le côté antéro-interne de l’humérus, mais comme elles ne génent nullement la flexion, on les laisse en place.
Pansement. Drain. Plâtre en flexion. À
30 septembre 1904. — Enfant est revu avec état satisfaisant.
La flexion dépasse spontanément l'angle droit d'une
dizaine de degrés. L'extension est presque complète. La Pronation et la supination sont parfaites, sauf une légère limitation de la supination extrême.
Aucune parésie ni paralysie. L'enfant se sert bien de son bras pour tous les usages usuels.
Au point de vue esthétique: raccourcissement du bras de 1 centimètre environ.
Saillie de l'extrémité inférieure de l'humérus en avant et en dehors.
Léger cubitus uarus.
OBSERVATION XX VII (Malade de M. Bérard.)
Fracture du condyle externe et peut-être de l’épitrochlée. — Consolidation vicieuse. — Ankylose à 160° environ. — Hémi-résection bumérale.
R... Jean, 12 ans, entré à Saint-Augustin en août 1903.
À son entrée, coude étendu à 160° environ, fixé dans cette attitude. À peu près pas de mouvements de flexion et d’extension.
Chute, il y a un mois, sur le coude gauche. Soigné par un rhabilleur.
Etant donné l’ankylose à angle obtus, M. Bérard pratique une hémi-résection humérale, par deux incisions latérales, l'une externe, l’autre interne.
La radiographie, faite avant l'intervention, semble indiquer une fracture oblique du condyle externe et peut-être d'une partie de la trochlée, avec bascule du fragment, telle que la cavité coronoïde à basculé en avant et en haut et que le fragment supérieur fait une légère saillie en arrière.
Au sommet de l’olécrane, on voit une petite tache grosse comme une lentille, qui paraît être un fragment osseux détaché de l'épiphyse humérale, peut-être l'épitrochlée basculé en bas et en arrière du côté de l'interligne.
24 septembre 190%. — Un ans après la résection de l'exirémité inférieure de l'humérus :
L'extension = 445° environ, la flexion 70°. Supination et pronation parfaites.
Dans l'extension maximum, on se rend compte d'un cubitus varus assez marqué, de 1500 environ.
L'épicondyle est abaissé, par rapport à l'épitrochlée, d'un centimètre et demi.
Au-dessous de l'épicondyle, on sent nettement rouler la tête du radius superficiellement située.
L'olécrane, saillant en arrière, est élargi et déplacé en dedans.
L'épitrochlée est difficilement sentie par suite du déplacement de l’olécrane en dedans.
Raccourcissement du bras de quatre centimètres environ.
Force musculaire bien conservée.
Pas d’atrophie notable. L'enfant se sert bien de son bras.
ORSERVATION XX VIII (Malade de M. Bérard.)
Fracture du condyle. — Deux mois après fracture, ankylose en extension presque complète. — Troubles de la sensibilité du côté
du radial et du médian. — Rétraction des muscles fléchisseurs. Hémi-résection humérale.
G... Fortuné, 7 ans.
Chute sur le coude droit, le 3 décembre 1902. Arrive à l'hôpital deux mois après sa fracture. Ankylose du coude droit en extension presque complète, avec rétraction caractéristique des fléchisseurs. À été immobilisé en extension dans un appareil trop serré.
La recherche des réactions nerveuses montrait une atté. nuation assez nette de la sensibilité et des réactions motrices dans le domaine du radial et du médian.
Autant pour dégager les nerfs que pour combattre l’'anky-
lose et la contracture rétraction des fléchisseurs, on décide l'hémi-résection supérieure, au cours de laquelle on examine et on libère le radial et le médian sur une certaine étendue. Ces deux nerîs, d’ailleurs, semblent peu altérés. Au cours de l'intervention, après avoir dégagé les muscles épitrochléens de leur insertion à l'humérus, on mobilise les doigts et il semble qu'on ait une diminution notable de la contraction des fléchisseurs. |
L'enfant, immobilisé en flexion pendant quatre ou cinq jours, est soumis ensuite à une mobilisation régulière et progressive. On obtient ainsi un retour assez considérable des mouvements dans le coude droit, mais peu de changements du côté de sa contracture.
7 octobre 1904. — L'enfant se sert bien de son bras pour écrire, pour manger, et, d'nne façon générale, pour tous les besoins journaliers de la vie. Il le plie complètement, touche sans difficulté son épaule droite avec sa main homonyme.
L'extension n’est pas tout à fait complète, s'arrête à 1700 environ. Les mouvements de pronation et de supination se font d’une façon parfaite.
Le bras droit est un peu moins gros que l’autre, sans grande différence cependant. Il existe un raccourcissement
‘ assez appréciable du bras.
Le résultat esthétique est très satisfaisant : l'avant-bras se continue à peu près directement avec le bras, sans déviation.
La contracture des fléchisseurs persiste : le malade ne peut étendre complètement les doigts qu’en fléchissant assez fortement le poignet. La gène fonctionnelle qui en résulte est d’ailleurs minime. \
Cette observation, très intéressante, montre que l’hémirésection humérale, n’a donné aucun résultat au point de. vue de la contracture des fléchisseurs. Le résultat, au contraire, a été très satisfaisant au point de vue du fonctionnement du coude.
B. Résection totale du coude.
OBsERvATION XXIX (Malade de M. Nové-Josserand.)
P..., Victor, 14 ans, entré salle Saint-Pierre, le 19 septembre 1902.
Accident datant de quatre semaines.
L'enfant se présente avec le coude gauche tuméfié; une large plaie infectée située sur la face externe laisse voir le fragment inférieur de l'humérus recouvert de cartilage.
Le fragment supérieur a subi en dedans un déplacement considérable et est venu perforer les téguments.
22 septembre 1902. — Par la plaie interne légèrement agrandie, on résèque l'extrémité inférieure de l'humérus et on draine l'articulation.
Plâtre en flexion.
21 décembre 1902. — Les mouvements ont été négligés et il y a une ankylose complète à angle obtus (135°). La suppuration n’est pas encore complètement tarie.
4 avril 1903. — L'avant-bras est en extension à environ 1450 complètement ankylosé. Il y à une hyperostose assez considérable de l'humérus sur le bord interne du coude.
15 avril 1903. — Résection du coude. On commence à libérer l'extrémité inférieure de la diaphyse humérale que l’on sent saillante sous la peau sur le côté interne. Puis incision en baïonnette de la résection du coude. Libération successive des os : L’ankylose est complète. Pour la rompre et ouvrir l'articulation, il faut se servir du couteau ostéotome.
On pratique une résection totale. Hauteur du squelette en-
levé — huit centimètres, dont la moitié pour le bras et autant pour l’avant-bras.
20 avril. — Premier pansement. La plaie va bien ; pas de température.
On fait exécuter quelques mouvements à l'avant-bras et l’on replace le membre dans un plâtre à angle droit.
1er juin 1903. — La plaie est guérie. Le malade à tous ses mouvements. Mais le coude est peu solide et présente une certaine mobilité transversale due à ce que la reproduction de l'extrémité inférieure de l’'humérus n’a pas donné lieu à la reproduction de malléoles latérales, comme dans les résections ordinaires du coude.
43 octobre 1904. — Nous recevons des nouvelles de l’enfant qui habite très loin de Lyon.
L'extension se fait complètement ; la flexion dépasse l'angle droit, mais reste incomplète : l'enfant n'arrive que difficilement à mettre sa main derrière sa tête ; il ne peut toucher avec sa main gauche son épaule du même côté. Les mouvements de pronation et de supination se font avec une certaine gêne.
Gros raccourcissement de dix centimètres, portant sur le bras et l’avant-bras.
Le bras opéré est beaucoup moins fort que l’autre : grosse atrophie musculaire, telle que la largeur du coude au niveau des saillies musculaires de l’avant-bras est de neuf centi. mètres à droite et six centimètres à gauche.
Les tracés des deux coudes, en extension, et l’avant-bras en supination complète, montrent que du côté opéré, la direction de l’'avant-bras est bonne : pas de cubitus varus ; léger valgus à peu près normal.
OBSER VATION XXX (Malade de M. Bérard.)
P... Antoine, 15ans, entré à Saint-Augustin le 9 mai 1903. L'accident remonte à un an et demi. L'enfant, renversé par une vache, fait une chute sur le coude.
À l'entrée, coude fixé en flexion à 95’ environ : l'amplitude des mouvements ne dépasse pas 20° environ.
La pronation et la supination sont conservées: Ces Mouvements provoquent des craquements dans le coude.
Le coude est épaissi dans toutes ses dimensions : l'épaississement porte surtoutsur la partie externe de l'épiphyse humérale inférieure. Au-dessous, on est frappé par une saillie anormale, qui semble correspondre à la tête du radius augmentée de volume.
13 mai. — Sous anesthésie on examine le malade : on constate que les mouvements de flexion et d'exten tion peuvent se faire un peu mieux. Mais étant donné le volume considérable de l'extrémité inférieure de l’humérus, M. Bérard décide une résection. La radiographie faite la veille, montre que l'articulation du coude, au lieu de présenter des extrémités osseuses à contours nets et indépendantes les unes des autres, présente au contraire des extrémités épaissies augmentées de volume soudées plus ou moins entre elles, à contours flous. La tête du radius est très augmentée de volume.
43 mai. — M. Bérard pratique une résection totale.
Incision postérieure en baïonnette. L'incision de la capsule laisse échapper quelques cuillerées d'un liquide séro-hématique et l'articulation ouverte montre des lésions assez étendues d’arthrite avec fongosités ayant l'aspect de lésions tuberculeuses au début. La cavité externe de l'épiphyse humérale, considérablement augmentée de volume, est très déformée. La tête radiale également.
28 mai.— Premier pansement. Le bras est dans une excellente position ei la mobilité est très satisfaisante.
Revu le 16 novembre 1904.
Atrophie notable du bras droit et de l'avant-bras: 4 centimètres de différence entre la circonférence du bras et de l'avant-bras en faveur du côté gauche.
Les éminences thénar et hypothénar sont également très atrophiées.
Raccourcissement du bras de un centimètre environ (de la pointe de l’acromion à l’olécrane).
A la palpation, on perçoit les saillies de l'extrémité inférieüre de l’hümérus qui se sont reconstituées; on sent également celles de l’avant-bras.
Le coude est solide, sans mouvements de latéralité.
La flexion et l'extension sont malheureusement très limitées.
F = 650, E = 950. I] n’y a donc qu'un angle de 30° parcouru dans les mouvements.
La pronation et la supination sont heureusement intactes.
Ce bras, dans ces conditions, est très utilisable pour l opéré qui s'occupe de travaux agricoles.
Il peut porter facilement un arrosoir plein d'eau; il peut se peigner, manger sans difficulté.
OBSERVATION XXX bis.
(Malade de M. Nové-Josserand.)
G..., 8 ans, entrée le 20 octobre 1902, à Sainte-Amélie.
Ancienne fracture du condyle externe du coude gauche, datant de 2 ans. Tumeur blanche du coude.
Résection complète le 22 décembre 1902.
On trouve une hyperostose manifeste de toute la moitié externe de la portion inférieure de l’humérus.
Le condyleet l’'épicondyle forment une masse volumineuse.
La partie interne du condyle et à peu près toute la trochlée sont détruites par le processus tuberculeux.
La synoviale est remplie de fongosités.
4er octobre 1904. — L'enfant est guérie.
Elle ne souffre plus. Elle n’a plus de gonflement de son coude ni de fistule. Elle peut le plier complètement et toucher son épaule gauche avec sa main du même côté.
L'extension n’est pas tout à fait complète et s'arrête à 170
environ.
