APERCU GÉNÉRAL SUR LES CAUSES DES CALS VICIEUX DU COUDE

La consolidation d'une fracture du coude peut être vicieuse :

Soit parce qu'elle laisse à sa suite une limitation des mouvements; soit parce qu’elle donne lieu à une difformité persistante de la région du coude ou qu’elle occasionne une modification dans les rapports de l’avantbras avec le bras; soit enfin parce qu’elle s'accompagne de lésions dans les parties molles voisines et particulièrement dans les nerfs.

Si l’on cherche à décomposer les éléments qui entrent en jeu pour produire les cals vicieux du coude, on voit qu'ils peuvent se ramener à quatre principaux :

L'arthrite traumatique.

La persistance d’un déplacement des fragments. Les ossifications périostiques.

Enfin, les troubles de croissance.

1° Le premier élément, l'arthrite traumatique, à pour conséquence l’organisation du sang et de la sérosité épanchés à l'intérieur de Particle, la formation de dépôts plastiques, l'établissement d'adhérences fibreuses.

Cette raideur articulaire est en raison directe de la durée d'immobilisation. En prolongeant celle-ci outre mesure, on laisse aux adhérences intra articulaires le temps de s'organiser solidement et de produire une ankyiose serrée.

Le fait était loin d’être rare autrefois où l’on avait coutume de laisser cinq ou six semaines le coude dans un appareil. Actuellement, il n’en est plus de même. Les chirurgiens sont à peu près d'accord pour immobiliser un coude fracturé une quinzaine de jours seulement. | oL Par la mobilisation précoce et méthodique de la Jointure, l’on arrive assez rapidement à bout de la raideur articulaire proprement dite, etT’on prévient ainsi l'installation d’une ankvlose fibreuse définitive.

2° La deuxième cause de cal vicieux du coude réside dans la persistance du déplacement des parties osseuses fracturées. :

La réduction d’abord est difficile, parfois impossible. Même avec le secours de la radiographie qui montre les lésions, leur siège, la direction du déplacement, et de l’anesthésie qui rend possible une palpation profonde du coude et permet toutes les manœuvres, on a souvent beaucoup de peine à déterminer exactement le mouvement qu'il faut faire pour réduire, et plus de difficulté encore à l'accomplir. La petitesse du fragment épiphy-

D LPS saire, fait qu'il n’obéit qu'assez mal aux mouvements qu'on cherche à lui imprimer par la pression directe où par l'intermédiaire des os de l’avant-bras. Cette difficulté est surtout évidente dans les fracturès de l’épitrochlée, où le petit fragment osseux se dérobe souvent aux doigts qui cherchent à le saisir, et dans les fractures du condyle, lorsqu'au déplacement habituel en haut et en dehors, s'ajoute une rotation du fragment autour de son axe transversal.

Mais les difficultés de la réduction ne sont rien à côté de celles de la contention.

En effet, le déplacement une fois réduit tend constamment à se reproduire. Le fragment déplacé au moment de l'accident ne reste pas définitivement à la place que lui à donnée la pression du doigt. Dès qu’on l'abandonne, il obéit aux actions mécaniques et dynamiques qui s’exercent sur lui et tendent à l’entraîner de nouveau. L’attelle plâtrée qui entoure le coude ne peut remplacer la pression élective du doigt, et en réalité le seul moyen que l’on ait pour maintenir la réduction est d'agir sur les fragments par l'intermédiaire des os de l’avant-bras, en plaçant ceux-ci dans une position déterminée qui est fixée par Le plâtre.

C'est souvent un moyen fort utile, mais il suffit de réfléchir un instant à la diversité des types de fractures, pour se rendre compte que c'est malgré tout un moyen bien grossier et bien imparfait, auquel 1l ne faut pas demander plus qu'il ne peut donner.

Aussi, voyons-nous que presque toutes les positions de l’avant-bras ont trouvé des défenseurs, et 11 est probable, en effet, que la plupart d’entre elles peuvent ré-

pondre à des indications qui varient suivant le type de fracture, la direction du déplacement, etc.

Mais, ce qu'on doit surtout retenir c'est qu'il n’est pas possible d'appliquer systématiquement une formule unique, l'extension ou la flexion, la supination ou la demi-pronation à toutes les variétés de fracture du coude.

A ces deux causes de mauvais maintien de la réduction, persistance de la tendance au déplacement, difficulté d'agir d’une façon persistante sur les fragments, s'ajoute encore l’imperfection fréquente des appareils phtrés : défaut de point d'appui au moignon de l'épaule, desserrement progressif de l'appareil par suite de la résorption de l’œdème et du sang. On peut y remédier en partie par une surveillance attentive et en renouvelant plusieurs fois l'appareil. Mais ce renouvellement, pour lequel il est souvent difficile de recourir de nouveau à l’anesthésie, est aussi une cause de récidive du déplacement.

Lorsqu'on envisage toutes ces difficultés, on en vient à s'étonner non pas de la fréquence des résultats mauvais, mais au contraire de ce que souvent les choses puissent s'arranger assez bien pour avoir un état fonctionnel pas trop défectueux.

3° Le troisième facteur, qui joue un rôle considérable dans la production des cals vicieux du coude, est l'exagération chez les enfants du travail réparateur. Le périoste chez eux est en pleine activité. Véritable tissu en sève, il prolifère sans mesure. Il en résulte un cal exubérant, une hyperostose plus ou moins marquée de l'épiphyse humérale, dont les fossettes olécranienne et