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Consolidation des fractures sus-condyliennes avec déplacement.

1° De la réduction des fractures supra-condyliennes.

Il est une règle de conduite dont il ne faut jamais se départr et qui doit être appliquée systématiquement dans toutes les fractures du coude, c’est d'opérer tou- Jours avec le contrôle de la radiographie et le secours de l’anesthésie.

Tout enfant atteint d'un traumatisme du coude doit être radiographié de face et de profil. La radiographie, dans les cas de fracture sus-condylienne récente, est en général typique et ne peut prêter à confusion. De profil, on voit très nettement le fragment supérieur faisant saillie en avant de l'inférieur et chevauchant plus ou moins au-devant de lui. De face, on peut Juger du déplacement latéral des fragments et de la hauteur exacte du trait de fracture. Fort de ces renseignements, voyant en quelque sorte la lésion et la correction qui lui convient, le chirurgien doit toujours endormir le petit malade.

L'anesthésie supprime la douleur et la contracture musculaire. On peut alors, déprimant profondément l'œdème des parties molles, aller palper les fragments et les sentir du bout des doigts. Tirant fortement d’une main sur l’avant-bras, pour attirer en bas le fragment éphiphysaire de lhumérus, le chirurgien, avec les doigts de l’autre main, presse arrière en d'avant ce fragment inférieur. Il l'amène ainsi dans le prolongement du fragment diaphysaire, par une manœuvre un peu analogue à la réduction d'une luxation du coude.

On a le plus souvent, durant cette manœuvre, la perception assez nette d’un ressaut et du frottement des fragments glissant l'un contre l’autre.

Grâce à la narcose, cette réduction du déplacement est en général facile. Elle peut être assez délicate cependant, lorsque le gonflement des parties molles est considérable : plusieurs tentatives sont souvent nécessaires

alors pour réussir.

2 Du maintien de La réduction et de sa difficulté. — Mais la véritable difficulté git surtout dans le maintien de la réduction. Le déplacement a la plus grande tendance à se reproduire et le fragment inférieur ne demande qu'à se laisser à nouveau glisser en arrière. C'est là ce qui différencie avant tout la pseudo-luxation du coude que simule la fracture supra-condylienne d'avec la véritable luxation. Cette dernière demande en général plus d'efforts pour obtenir la réduction, mais celle-ci, une fois obtenue, est durable ; la correction du déplacement dans la fracture s'obtient au contraire aisément, mais ne se maintient pas. Si le chirurgien cesse de tirer sur l'avant-bras et‘de tenir les fragments en contact, ceux-ci s'écartent l’un de l’autre et tendent à reprendre leur position vicieuse.

Aussi faut-il, la réduction obtenue, appliquer immédiatement une gouttière plâtrée que l’on moulera sur le membre, out en maintenant les fragments. Cette manœuvre délicate, doit se faire sans à-COUp, sans heurt: il faut aller doucement dans l'application de la goultière, opérer autant que possible avec un ou deux aides expérimentés, etne jamais lâcher les fragments

LUC: Fes avant la dessication complète du plâtre. Malgré ces précautions, trop souvent le déplacement se reproduira, exposant à peu près fatalement à une consolidation vicieuse.

3° Existe-t-il une position à donner au membre, capable de s'opposer d'une façon absolue à la récidive du déplacement ?

Deux grandes méthodes d'immobilisation se partagent les faveurs des chirurgiens pour assurer le maintien de la réduction : les uns metfent l’avant-bras en flexion à angle droit et demi pronation, les autres en extension complète et supination. Nous ne pouvons ici faire l'historique complet de cette importante question, que l’on trouve bien exposée dans la thèse de Guedeney (Lyon 1893). La première méthodeest la plus ancienne en date : Malgaigne, Boyer, Chassaignac, Hamilton la préconisent. C’est la méthode en quelque sorte classique, celle emplovée encore aujourd'hui par la majorité des “praticiens, celle à laquelle aboutit Mouchet dans sa thèse, et que recommandent Kocher en Suisse, Kirmisson et Broca en France.

La deuxième, eonseillée dès 1832 par Pézerat, à été défendue avec ardeur à Lyon, par Laroyenne, par Berthomier dans sa thèse (Paris 1875) et sa communication au Congrès de chirurgie de 1888, par Vincent en dernier lieu dans la thèse de Guedeney.

Nous ne voulons pas reprendre ici les arguments donnés en faveur de chacune d'elles. Nous voulons montrer seulement, en nous appuyant sur les résultats, que ni l’une ni l’autre ne sont infaillibles.