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Lorsque les cas seront plus graves et que les moyens médicaux échoueront, où qu’il faudra agir rapidement, On aura recours au traitement obstétrical.

Ÿ 2. — Traitement obstétrical

Dans le plus grand nombre des cas, le traitement obstétrical est nul : la femme a bien supporter sa grossesse, elle entre en travail et expulse le produit de conception sans accident. Il se produit parfois, au moment des efforts de l’expulsion, de l'augmentation de fréquence du pouls, des pertes de sang un peu plus fortes qu'à l'ordinaire ; mais tout se calme bientôt de lui-même et l’accoucheur n’est pas obligé d’intervenir.

I n'en va pas toujours de même et le médecin peut être appelé à parer à des troubles pendant la grossesse, pendant le travail et pendant les suites de couches.

a) Pendant la grossesse la femme aura été soumise au traitement médical ; mais si les troubles fonctionnels persistent, deviennent plus sérieux, menaçant la vie de la mère, il faut interrompre la grossesse et pratiquer selon l'époque de la grossesse soit l'avortement, soit l'accouchement prématuré.

L’avortement provoqué doit être curatif, c’est-à-dire que ce moyen ne doit être employé que si la vie de la femme est en péril et que s’il entraînera sinon la guérison, du moins une amélioration dans l’état de la mère ; cependant le médecin fera tout son possible pour prolonger la grossesse jusqu'à sept mois et demi, époque

de viabilité du fœtus. Des succès obtenus par ce procédé, on s’est demandé si on ne devrait pas recourir à l'avortement comme moyen prophylactique, autrement dit à un moment où la femme n’a pas encore présenté d'accidents graves ; Rémy se base pour le conseiller sur ce fait que l'accouchement prématuré donne des insuccès fréquents ; «ne vaut-il pas mieux, dit-il, inter- « rompre la grossesse à une époque où cet acte est « sans gravité pour la mère que d'attendre la période « où lexpulsion de lenfant risque de précipiter les

« complications ? » Selon Fellner et Pouliot l’avortement prophylactique n’est recommandable que lorsqu'il y a à craindre l’œdème pulmonaire aigu, celui-ci s'étant déjà produit dans une grossesse antérieure ou qu'il existe une cardiopathie décompensée compliquée de néphrite ; selon nous ce procédé nous semble peu applicable, car si des grossesses se sont accompagnées d'accident, des grossesses ultérieures ont été menées à terme sans aucun trouble par une hygiène rigoureuse et un traitement approprié.

Lorsque la femme est arrivée au huitième mois de sa grossesse, si de graves accidents menacent sa vie, on doit provoquer sans hésitation l'accouchement prématuré; en effet, non seulement on court la chance de sauver la mère, mais encore celle de sauver l'enfant s’il est encore en vie; en effet l’enfant qui a dépassé l’âge de la viabilité pourrait en restant dans l'utérus recevoir le contre coup du mauvais état de sa mère et succomber avant sa naissance ; dans nos observations, nous notons plusieurs fois l'expulsion spontanée d'un enfant mort, ce après quoi les troubles cessent immé-

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diatement ; peut-être une intervention opportune aurait pu conserver la vie à ces enfants. Cependant l’accouchement prématuré ne devra pas être tenté quand des accidents très graves ont épuisé la femme à un point tel qu'elle ne pourra le supporter que difficilement. Dans ce cas ilfaudra mieux s'abstenir jusqu’au moment où un traitement médical rigoureux laura mise en état d’en affronter les dangers. « La règle absolue est donc, « dit Pouliot, quand on peut suivre la marche de l’asys- « tolie de ne pas attendre la période d’épuisement ; il € n'y a aucun intérêt à attendre; dès qu’une aggrava- « tion ou même la stagnation des phénomènes mor- « bides montre l'inefficacité de A en il faut «€ provoquer l'accouchement.

L'accouchement provoqué est contre-indiqué die le cas d’œdème pulmonaire, même s’il n'existe pas à ce moment, mais qu'il est à redouter, car la période d’expulsion et la délivrance sont des dangers terribles ; la femme ne résiste que très difficilement à cet accident et ce serait une faute grave d'imposer à une femme grosse une pareille épreuve. (Hantke, Léa, Colnenne, Pouliot.)

Quant aux procédés à employer pour provoquer l'avortementou l'accouchementprématuré, nousn'avons pas à les décrire ici, chacun employant le DE qui lui sera le plus familier.

Si la femme vient à succomber en présence du Médecin, et que celui-ci reconnait que l'enfant est vivant et qu'il peut vivre, il lui faut recourir à l'opération césarienne post-mortem, où à l'accouchement forcé, par les voies génitales.

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b) Pendant le travail, il ne faudra rien faire si la femme ne présente aucun trouble. Si au moment de la dilatation du col, que, par suite des douleurs, il se crée de l’agitation, de la dyspnée, de la petitesse et de l'irrégularité du pouls, de l'angoisse précordiale, si la femme est en asystolie, pour sauver la femme et l’enfant, il faudra accélérer le travail en hâtant tout d’abord la dilatation par les procédés usuels ; puis on fera une application de forceps ou la version, la dilatation étant complète pour terminer le plus tôt possible l'extraction du fœtus.

L'application de forceps est justifiée aussi par l’imminence d'accidents sérieux et par la crainte que peuvent faire naître des accidents antérieurs. Dans certains cas on est obligé d'appliquer le forceps sur la femme debout en quelque sorte tant son état asphyxique est prononcé. On fait également l'emploi du forceps dans les cas où la dilatation aura été longue et où la résistance des parties molles ou l’inertie de la parturiente laisseront supposer une expulsion laborieuse.

De même si des complications obstétricales : bassin rétréci, présentation vicieuse laissent supposer un retard dans l’évolution de l'accouchement, on hâtera l'accouchement artificiellement.

Quant aux procédés opératoires nous n'avons pas à les discuter ici.

Dans le cas de mort du fœtus, on aura recours à la basiotripsie.

Si la mère succombe avant la dilatation complète aux troubles d’asystolie ou d’œdème pulmonaire, le médecin devra, s’il juge que l’enfant est encore vivant

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avoir recours à l'opération césarienne post-mortem, ou à l'accouchement forcé. Mais en général l'opération sera infructueuse, l'enfant succombant le plus souvent avant la mère.

En résumé, pendant le travail, il faut gagner du temps autant pour la mère qui est sous l'empire de l'asystolie ou de l'œdème pulmonaire que pour le fœtus qui est menacé d’asphyxie.

c) Pendant les suites de couches, la question de l'allaitement se pose; la femme cardiaque peut-elle allaiter son enfant? En règle générale, non. Sans être aussi rigoureux que Péter qui le défendait formellement, nous dirons que cela dépend de la facon dont la femme a supporté sa grossesse et l'accouchement : s'il ne s'est produit aucun accident, que la lésion cardiaque ait toujours été compensée, on pourra le permettre à la mère ; n’avons-nous pas en effet d'exemples de cardiopathes ayant nourri sans présenter de troubles; mais l'allaitement devra être l’objet d’une surveillance continuelle, pour pouvoir être abondonné à la moindre alerte. Si au contraire, la lésion cardiaque n'est pas bién compensée, l'allaitement sera déconseillé.