ACTION DE LA GROSSESSE SUR LES MALADIES DU CŒUR EN GÉNÉRAL

Nous venons de voir quels étaient les troubles en quelque sorte physiologiques apportés par la grossesse dans l'appareil circulatoire : le cœur se dilate. Cette dilatation, habituellement transitoire et peu prononcée, peut persister dans quelques cas après l'accouchement et devient alors pathologique.

Une question importante, celle de savoir si la grossesse peut faire naître une maladie de cœur, se pose ici ; il est difficile d’y répondre, cependant, sous ce rapport, depuis quelques années, la distinction entre les lésions d’origine gravidique et celles d’origine puerpérale a en quelque sorte simplifiée le problème. La péricardite, la myocardite, l’'endocardite aiguë rencontrées chez la femme enceinte, sont toujours de nature infec-

tieuse ; elles s’observent le plus souvent pendant les suites de la grossesse, ce qui laisse à penser qu'elles sont dues en majeure partie à l’infection puerpérale.

Quant à l'endocardite subaiguë, celle qui survient fréquemment au cours de la grossesse, son origine est discutable. Ollivier, le premier, Cazonova, Bucquoy, Pinard, ont étudié ces cas.

A l’autopsie de femmes mortes au cours d’une grossesse, on trouve parfois des lésions récentes d’endocardite à côté de vieilles lésions valvulaires ; il s’agit donc bien de nouvelles poussées inflammatoires, évoluant sans bruit sur d'anciennes lésions. Doit-on admettre que la grossesse est la cause véritable de ces poussées inflammatoires. Selon Pinard, l'anatomie pathologique ne permet pas de différencier l'endocardite gravidique de l'endocardite rhumatismale ; pour lui et Insignarès, il s’agit moins de la création de lésions nouvelles que de l’aggravation des lésions préexistantes: telle femme qui paraissait avoir le cœur sain, pouvait l'avoir malade, et la grossesse par le surcroît de travail qu'elle impose au cœur, a pu simplement décéler la présence d'une lésion méconnue et produire des troubles fonctionnels.

Si toutefois la question de savoir si la grossesse peut engendrer des affections du cœur, n’est pas résolue, il n'en est pas de mème au sujet de l’action de la gravidité sur l'évolution des cardiopathies préexistantes.

Le grossesse vient compliquer les affections cardiaques, soit en aggravant les lésions valvulaires, soit en brisant l'équilibre circulatoire établi par compensation,

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C'est à Péter que revient l'honneur d'avoir décrit cliniquement les accidents gravido-cardiaques ; tout d'abord, il n'étudia que les accidents pulmonaires ; bientôt après, il leur ajouta les accidents cardio-pulmonaires. Ce fut la classification adoptée longtemps, tant en France qu’à l'étranger (Alhfeld, Colnenne, Mitchell, etc.), jusqu'au jour où parut la thèse de Porak (thèse d’agrégation, Paris, 1880).

Porak divisa les accidents gravido-cardiaques en quatre grands groupes :

1° Troubles d'innervation cardiaque ;

2° Troubles cardio-pulmonaires :

3° Troubles d’asystolie ou phénomènes de stase dans la grande circulation ;

4 Troubles dus à des embolies viscérales.

Les troubles d'innervation cardiaque sont surtout caractérisés par des palpitations et des crises de tachycardie. Mais il ne faut pas toujours rapporter les palpitations à des troubles d’innervation cardiaque : la femme enceinte normale est, en effet, souvent sujette à ces accidents, dus à l'hyperexcitabilité causée par la grossesse ; ces phénomènes ne prennent l'aspect de troubles que s'ils sont répétés et graves. Il en est de même des vertiges, des syncopes qui, la plupart du temps, sont causés par des troubles digestifs. Les mêmes réserves S’imposent au sujet de la dyspnée ; dès les premiers mois de sa gravidité, la femme ne peut faire un travail soutenu, un effort quelconque, sans manquer de respiration ; mais chez la femme enceinte, atteinte de lésion cardiaque, cette dyspnée d'effort peut parfois, au milieu de la grossesse, prendre le type

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d'asthme cardiaque, au tableau si terrifiant: subitement, soit la nuit, soit à la suite d’un effort, la femme est prise d’une violente oppression : elle étouffe, son regard exprime une angoisse inexprimable, sa cage thoracique est dilatée à l’extrême, puis tout se calme. Les crises peuvent se répéter souvent, mais en particulier au cours du travail, de la délivrance et dans les jours qui la suivent.

Les troubles cardio-pulmonaires ou troubles de la petite circulation, consistent cliniquement dans les symptômes de l’œdème aigu du poumon, associé ou non à l’'apoplexie du poumon. C'est Villeprand qui, en 1893, a rendu classique la notion de l’æœdème pulmonaire ; Vinay, à sa suite, puis Allyn, Condio, Sola, Fellner, van Vaasbergen, Duplant, ont publié des observations de femmes ayant présenté ces accidents. Avant eux, Péter, Berthiot, Porak, Courrejol, Laënnec, Cruveilhier, en avaient déjà donné une description, mais ils n’en avaient jamais prononcé le nom, les rapportant à des cas de congestion pulmonaire. La crise débute à la suite d’une émotion, d’un violent effort, d'une fatigue, principalement au moment du travail et de la délivrance et dans les jours qui la suivent. La femme est prise plus ou moins subitement d’une dyspnée intense : « oppression, soif d'air, angoisse «inexprimable, sentiment d'asphyxie et de mort immé- «diate, tout rappelle l'accès d'asthme cardiaque, dit « Pouliot. » Le visage est cyanosé, la respiration rapide ; puis survient une toux brève, quinteuse, qui aboutit à une expectoration spumeuse, blanchâtre ou rougeûtre, qui devient de plus en plus abondante à mesure que la

toux diminue ; la malade évacue parfois une demicuvette de ce liquide albumineux ; ce après quoi, les bronches étant débarrassées, la malade est soulagée, ressentant seulement une grande fatigue. A l'auscultation, on entend des deux côtés, au niveau des bases, de nombreux râles fins ; quelquefois la mort peut se produire par suite de l’épuisement de la femme. Les hémoptysies sont encore des manifestations des troubles cardio-pulmonaires, tantôt isolées, tantôt associées à des foyers de congestion pulmonaire étendus : elles jouent un grand rôle dans la symptomatologie des cardiopathies de la grossesse. Isolées, les hémoptysies, principalement chez les mitrales, indiquent le début de l'insuffisance cardiaque. Dans les crises d'asystolie, cet accident est assez fréquent et prend parfois une si grande importance, que tous les autres éléments du syndrome asystolie, s’effacent devant lui et qu'il s’agit d'une crise d’asystolie pulmonaire, la petite circulation se ralentissant par suite de la défaillance progressive du cœur droit, d’où le sang ne s’hématose plus suffisamment.

Dans le troisième groupe ou troubles d’asystolie, sont renfermées toutes les asystolies dues à la stase sanguine dans la grande circulation, caractérisée par l’œdème des membres inférieurs, de la paroi abdominale, des signes de congestion hépatique et rénale et des symptômes de dilatation du cœur droit. Ces phénomènes d'asystolie peuvent survenir à la suite d’accidents cardio-pulmonaires en voie de guérison (Durosiez) : des femmes chez lesquelles les accidents d’'œdème aigu du poumon avaient disparus après l’accouche-