FE — BACILLES TUBERCULEUX

Lorsque l’une des méthodes utilisées pour rechercher les bacilles acidoalcoolo résistants, examen du culot de centrifugation, enrichissement par la méthode des mousses, etc, aura montré la présence d’une forme rappelant celle du bacille de Koch, que conclure ?

Si la bacillurie s'accompagne d’une pyurie, à plus forte raison d’une altération fonctionnelle du rein ou d’une imperfection pyélographique, l’on peut, par suite de ces caractères concomitants, penser au bacille de Koch (91). Parfois l’on observe une albuminurie transitoire, quelquefois même de lPalbumine thermosoluble, dont la signification pathologique n’a pas fait, malheureusement, l’objet de grandes recherches. Quelquefois, il faut conclure sur la présence de quelques bacilles rares, mal colorés, atypiques (7).

Cette question de l’« albumine » des urines des tuberculeux rénaux est, en effet, peu étudiée et mal connue. Les données les plus récentes permettent de supposer qu'il s’agit daibumines extrêmement différentes suivant leur origine. Albumines provenant : soit des destructions cellulaires exogènes, protoplasme des leucocytes polynucléaires, voir des mononucléaires, soit de destructions cellulaires endogènes : protoplasme des cellules rénales détruites par le bacille, protéine issue des noyaux attaqués, en état de division cellulaire sous l'influence des acides gras x—-x substitués du B. K. provenant soit encore des protéines secrétées par le bacille lui-même, soit enfin, des albumines proprement dites provenant du trou-

ble apporté à la fonction rénale par suite de la destruction du parenchyme rénal,

Il existe, en. effet, une phase préclinique, découverte souvent fortuitement, caractérisée par des éléments négatifs : absence de pyurie, d’albumine et de déficience fonctionnelle. Le bacille lui-même peut tromper le bactériologiste non averti, car il ne présente pas ses caractères habituels. IL peut apparaître court, incurvé, renflé en haltères. Ces bacilles sont souvent accompagnés de plaquettes parsemées de granulations cyanophilcs ou acidophiles et d’un mucus abondant.

L'on peut confirmer le diagnostic bactériologique de tels eléments par culture in vivo sur le cobaye, certains paratuberculeux poussant, en effet, sur le milieu de Lowenstein dans des conditions voisines de celles du bacille de Koch.

Doit-on, en présence d’un bacille acido-résistant isolé d’une urine, d’un exsudat ou d’un secretat et présentant les caractères négatifs précédents, rejeter à priori l'hypothèse d’un germe pathogène comme le B. K., suivant en ceci l’opinion, frop souvent répandue, que la présence du Mycobactérium tuberculosum s'accompagne toujours d’albumine ? Non.

De nombreux auteurs (28) ont admis actuellement que la bacillurie (la nature du germe étant précisée par l’inoculation) sans pyurie ne signifie pas forcément lésion du rein. Il n’est pas rare, en effet, surtout si l’on utilise la méthode d’enrichissement par les mousses de Gougerot (19) d'observer, au cours d’une poussée bacillémique chez un tuberculeux, la présence de ce germe dans l'urine ; les bacilles peuvent traverser le parenchyme rénal sans l’altérer, cet organe jouant un rôle éliminatoire comme pour le Colibacille, le Staphylocoque, etc. Des examens radiographiques ultérieurs, en effet, sont susceptibles de montrer l'absence absolue de tout autre caractère d'infection en particulier, l’absence de tubercules enkystés dans le parenchyme rénal.

On peut donc dire, semble-t-il, que la présence de bacilles de Koch dans l'urine ne signifie pas nécessairement une tuberculose rénale le germe pouvant provenir d’un foyer extra-urinaire, bien que cette opinion soit controversée aujourd'hui.

Il sera donc nécessaire pour satisfaire aux besoins de la clinique :

1° De bien déterminer par culture, et surtout par inoculation, le caractère pathogène du germe isolé et ne pas le confondre avec les paratuberculeux ;

2o __ De bien savoir s’il s’agit d’un bacille d’origine urinaire : d’où l'obligation de prélever par cathétérisme uréthral pour éviter la pollution de l'urine par des germes provenant,

par exemple, des selles émises par des tuberculeux intestinau# et pulmonaires.

Il ne faut pas oublier, en outre, que la lésion tuberculeuse peut d’ailleurs ne se révéler cliniquement, que tardivement après la bactériurie, celle-ci pouvant être très intermittente. On peut observer, en effet, des périodes de plusieurs semaines et même de plusieurs mois sans rencontrer aucun bacille dans les urines, avec également absence de pyurie et d'albuminurie.

Recherche et indentification du germe. — La recherche du bacille est parfois difficile, lorsque, par exemple, la présence de pus ou d’hématies entraîne un étalement trop épais. Le B. K. est souvent peu abondant, et, nombreux sont ceux qui ont vécu dans la notion de l’absence habituelle du germe dans l'urine. Il est recommandé d’opérer sur un échantillon d’urine prélevé aseptiquement par sondage, après ane diète de 12 heures au moins, d'enrichir suivant la technique d’Ellermann (40) ou, mieux encore, suivant la technique de Gougerot (49). Mais, si l'efficacité de la recherche nécessite des précautions techniques très grandes, il est nécessaire que le bactériologiste s’astreigne à effectuer systémiatiquement l'examen de nombreuses lames. >

Au cas où la clinique ferait soupconner une lésion rénale, il ne faut pas hésiter à effectuer des inoculations aux cobayes. Secrétan, de Lausanne, y attache une importance de tout premier ordre, cette épreuve est plus sûre pour lui que les examens directs ou la culture sur Lowenstein. Cependant, certains auteurs ont observé des résultats paradoxaux, que l’on peut éxpliquer :

À : soit par l’utilisation de cobayes résistants. Il est donc absolument indispensable « d’essayer » en quelque sorte, les animaux utilisés par le test tuberculinique.

B : soit par l’absence de bacilles dans l'échantillon utilisé certaines lésions rénales discrètes offrent une sécrétion minime où le bacille ne s’extériorise que par intermittence.

C: soit par la pauvreté de l'urine injectée en bacilles ; il faut en effet, inoculer au moins, d’après Calmette, 10 bacilles pour avoir une réponse positive dans un temps compatible avec les exigences de la clinique. On sait que la durée et l’allure de l'infection et de l'allergie, ainsi que la durée de la période anteallergique sont fonction de la dose de bacille injectée.

Il faut opérer sur des cobayes jeunes, de 200 à 300 sr. Les cobayes trop gros sont moins sensibles.

Si l’on prend la précaution d’éprouver les cobayes à la tuberculine, il faudra avoir soin, bien entendu, d’éliminer les sujets à intra-dermo réaction positive.

L'animal inoculé se trouvant dans de bonnes conditions de réceptivité, l’on a objecté à cette épreuve le risque de mort prématurée de l’animal en expérience, par injections de germes banaux de l’urine : Coli bacille, Staphylocoque, etc. La technique indiquée par Gougerot, donne, nous semble-t-il, des résultats particulièrement intéressants et supprime en quelque sorte les accidents d'infections secondaires. Il est recommandé, en outre, d’injecter deux cobayes. Nous la pratiquons de la façon suivante :

L'urine est centrifugée. Le culot est mis en suspension avec une solution de sulfamide à 0,8 % (quelques cc) et injectée au cobaye.

En employant ce procédé, nous n’avons plus de perte de cobaye les jours suivant l'injection.

Afin d’éviter l'attente des six semaines, l’on peut obtenir une réponse en pratiquant vers le quinzième jour une intradermoréaction à l’animal en expérience ; ce résultat devant être confirmé par l’examen bactériologique du pus des lésions.

Le biologiste ne devra pas ignorer que l’inoculation de lurine vésicale présente plus de valeur que celle des urines rénales chez un urinaire bacillifère. On peut, en effet, rencontrer chez certains de ces malades des hématuries par lithiase les calculs pouvant n'être que des lésions papillaires calcifiées et les prélèvements rénaux ne montrant pas de bacilles, ceux-ci se trouvant uniquement dans la vessie.

Culiure. — La culture est effectuée sur milieu de Lowenstein. Les résultats en sont plus rapides que linoculation, ceux-ci pouvant être lus après 7 à 14 jours, si l’on opère par raclage, après 21 jours, si l’on attend les résultats de Ia macroculture.

Ce procédé de recherche semble donner des résultats supérieurs à ceux de l'examen direct ; il suffit, en effet, de quelques bacilles par cm3 pour obtenir une culture ; malheureusement, le milieu a tendance à se contaminer assez facilement et le biologiste devra préparer lui-même son milieu et tater sa sensibilité systématique ; certains < Lowenstein » du commerce ne permettent pas une « poussée normale ».

Il ressort des statistiques récentes que, malgré quelques déficiences, les épreuves bactériologiques sont d’une importance primordiale dans le diagnostic de la tuberculose rénale.