CHAPITRE V. — Recherches et identification du Baccile de Koch

CRAPITRE VI. — Histologie du sédiment urinaire.

Avant d'aborder l'exposé de nos recherches, nous tenons à adresser nos sentiments de tres vive reconnaissance à Monsieur le Professeur CORDIER qui a bien voulu nous ouvrir son laboratoire, Ses bienveillants conseils et ses encouragcments ont été pour nous un précieux réconfort. Qu'il veuille bien trouver ici l'expression de notre profond respect.

Nos sentiments de vive reconnaissance vont également à Monsieur le Professeur R. SARTORY, qui a bien voulu, par ses indications, nous faire bénéficier de ses grandes connaissances.

Nous remercions Monsieur le Professeur LAPP d’avoir bien voulu accepter de faire partie du jury de cette these.

a CHAPITRE I

Causes d'erreur dans l'examen du lait maternel

Il y a diverses causes d’erreur dont il faut se garder dans le ramassage du lait pour la détermination du taux butyreux : la méthode d’extraction, l'enrichissement du lait en lipides au cours de la mulsion, les variations de la teneur en matière grasse dans la même journée et d’un jour à l’autre (52).

1) La méthode d'extraction. — Le lait qui s'écoule spontanément d’un sein pendant qu’on vide l’autre, est le plus pauvre en graisses ; il est plus maigre que le lait obtenu par la traite manuelle ou par la traite mécanique. Celui qui s'écoule avant le repas de l’enfant titre de 0,26 à 2,77 % ; celui qui dégoutte après la tétée, de 1,12 à 3,64 %. (S. T. Widdows et M. F. Lowenfeld). (106).

Le lait exprimé par la traite manuelle contient plus de matière grasse que le lait retiré par la traite mécanique. La cause de cette différence réside dans le mécanisme même des deux procédés. L’on sait que la succion de l'enfant repose sur l’alternance de deux mouvements : le premier, l’aspiration attire le lait des lobules glandulaires vers les sinus galactophores ; le deuxième, la compression circulaire sur les ampoules gorgées, pousse leur contenu vers le sommet du mamelon. Or, la traite manuelle consiste, essentiellement en un mouvement de compression ; la traite mécanique, en un mouvement d'aspiration. Et la pression augmente la teneur en graisses, au lieu que l'aspiration la réduit; à telle enseigne qu'il suffit d’amorcer la mulsion par la traite manuelle, de la continuer en mettant l’enfant au sein et de la terminer au tire-lait pour supprimer la différence habituelle entre le taux butyreux de la portion initiale de la tétée et celui de la portion terminale. Lesné E., Dreyfus-Sée (75).

Il n’est pas étonnant, dès lors, que la méthode d’extraction ait une influence marquante sur le taux butyreux (41) et que les chiffres publiés par des auteurs différents varient selon que ceux-ci ont analysé le lait qui s’écoulait spontanément du sein, le lait obtenu par la traite mécanique ou le lait obtenu par la traite manuelle. Seuls sont comparables les résultats émanant de chercheurs qui ont eu recours au même procédé

de mulsion. ,

2) La portion initiale et la portion terminale de la tétée. — Hilditch (55) dont le travail est étayé par 56 analvses. fixe le taux butyreux initial à 3,79 % et le taux terminal à 6,19 % ; Fox F. W. et Gardner J. 1923 (44) ; Denis w. Fritz et Talboy B. 32), attribuent les chiffres élevés au mode de récolte et à la méthode de dosage. D’après R. T. von Jascke (1946) (57) le taux butyreux est compris entre 1 et 3 % au début de la tétée, entre 6 et 10 % à la fin de celle-ci. De l'examen des treize principaux articles publiés à ce sujet de 1849 à 1927, Macy I. G., Gulick M. Hunscher H. A. Enckson B. M. (76), concluent que les divers composants du lait sont plus abondants dans la seconde que dans la première moitié de la mulsion et que c’est pour les Lipides que la différence est le plus accusée, le pourcentage moyen d'augmentation étant de 26 % et les pourcentages extrêmes de + 6 et + 79 % ; la fusion de ces nombreux travaux donne, en moyenne, un taux initial de 2,53 % et un taux terminal de 4,5 %. Enfin, selon C.-0. Guillaumin et H. Vignes (1933) (51), le taux de la caséine et celui du lactose ne se modifient guère de l'échantillon initial à l’échantillon terminal, tandis que la teneur en graisses passe, en moyenne, de 3,04 à 43 %.

Il importe, donc, que l'échantillon examiné se compose, en proportions égales, de lait recueilli au début et de lait recueilli à la fin de la mulsion.

3) Les varialions d’une tétée à l’autre. — I] n’est guère exceptionnel que d’une tétée à l’autre, le taux butvreux se porte de 0,9 à 8 % (M. E. Jayser 1938 (60). Le désaccord règne quant à la cause de ces énormes fluctuations.

Marfan À. B. (79) invoque la longueur de l'intervalle entre les tétées. Certains auteurs, tels que U. S. Ruzicic 1936 (90), ont établi par des recherches expérimentales, que ce facteur n’exerce aucune influence sur le taux butyreux.

D'autre part, comme la distension du sein est proportionnelle à la durée de la pause, de nombreux auteurs ont voulu établir une corrélation entre la teneur en matière grasse et la quantité de lait. I. Winternitz, Thiemich, M. F. Lovenfeld, S, T. Widdows et H. H. C. Gregory (108), admettent que plus la secrétion est abondante, plus le taux serait bas, et inversement. De même, il existerait un rapport inverse entre le taux butyreux et la quantité de lait présente dans le sein avant la mulsion. Par contre, U. S. Ruzicic 1936 (90), démontre qu’il n'y a pour ainsi dire aucune interdépendance entre ces deux variables. Il confirme ainsi les conclus'ons de plusieurs autres chercheurs : celles de A. Bosworth (16), celles

de Schloss (1912) (91), lequel ne voit aucun rapport entre le volume de la secrétion et la composition du lait ; celles de Birk (1923) (14 pour qui le taux des protides et celui des cendres évolueraient en raison inverse de la quantité de lait, alors que la teneur er graisses demeurerait inchangée ; celles de C. Vincent et de J. Vidal (1933) (101), au dire desquels la courbe du taux butyreux varierait indépendamment de celle que dessine la quantité de lait, tantôt dans le même sens, tantôt en sens contraire, aussi bien d’une mulsion à l’autre que de jour en Jour. Il est évident que cette revue bibliographique prive de toute créance la soi-disant corrélation entre le taux de la matiere grasse et ie volume de lait contenu dans le sein à l'heure de la tétée.

En réalité, si l’on en juge par les expériences de U. $. Ruzicic (90), sur 5 femmes (1936), les fluctuations que présente le taux butvreux d’une tétée à l’autre dépendent principalement du régime alimentaire suivi par la personne durant les heures ou les jours d'observation. Car la teneur du lait en lipides -commence à s'élever trois heures après l’ingestion d'un repas riche en graisses, atteint son maximum au bout de 12 heures et baisse d’une manière graduelle pendant les 12 heures suivantes.

Au demeurant, quelle que soit la cause qui détermine les variations du taux butyreux au cours du nyctémére et d’un jour à l’autre, il résulte de l’existence même de ces oscillations que le chiffre de la matière grasse n’est valable que pour autant qu'il se rapporte, soit au mélange de plusieurs échantillons échelonnés sur vingt-quatre heures, soit à lensemble du lait produit en une journée, soit, — ce qui est mieux

encore, à une gamme d'échantillons relatifs à des jours différents.

Au terme de cette étude sur les considérants dont il faut tenir compte dans la manière de recueillir le lait de femme pour la détermination de sa teneur en graisses, l'on peut conclure à bon escient que, pour échapper à linfluence de la méthode d'extraction, à l’élévation progressive du taux butyreux au cours de la vidange, à ses fluctuations d’une tétée et d’un jour à l’autre, il est nécessaire que le mode de récolte soit réglé d’une façon telle que se trouvent réunis, en proportions égales, des échantillons initiaux et terminaux, provenant des différentes mulsions d’une journée entière, voir de plusieurs jours et obtenus tant par la traite manuelle que par la traite

mécanique,

Dans le fait, il semble que ces multiples conditions, difficilement réalisables au reste, n’aient été respectées par aucun chercheur. Ainsi, les analyses de A. Schlossmann (95), portent tantôt en majeure partie sur la première moitié de la mulsion tantôt sur le lait recueilli par la vidange d’un sein, celles de I. G. Macy, J. Outhouse, M. L. Long, M. Brown, H. Hunscher et B. R. Hoobler (1927) (78), sur l’ensemble du lait secrété en vingt-quatre heures ; enfin celles de M. Bell (1928) (4), sur la totalité du lait contenu dans un sein.

Nos propres recherches ont été faites sur du lait obtenu principalement par la traite manuelle, en quantité moindre par la traite mécanique, et provenant toujours des différentes tétées de vingt-quatre heures ; il comprenait le produit des mulsions complètes ou appartenait seulement aux portions terminales, suivant que l’enfant avait dépassé ou n’avait pas atteint l’époque du sevrage. Ces précautions réduisent au minimum l'influence des principales causes d’erreur et rendent nos résultats d'autant plus sûrs que ie taux butyreux admis pour chaque femme est la moyenne d’au moins 5 à 18 déterminations espacées de quelques semaines.

Les chiffres avancés dans la littérature comme taux butyreux normal du lait humain, varient fort d’après les chercheurs et avec l’ancienneté des publications (71) ; ces divergences tiennent, pensons-nous, d’une part, à l'insuffisance des garanties dont s’entourerent la plupart des auteurs pour recueillir le lait, d’autre part, aux perfectionnements qui furent apportés depuis un siècle à la technique du dosage. Soldner (96), rapporte la moyenne de 3,4 % proposée par Munk et Uffelmann (82), celle de 3,8 % établie par Kônig et celle de 4,07 % avancée par O. Heubner (1894) (54). Le taux de 3.11 % obtenu par Pfeiffer (100 analyses) (85), et celui de 3,61 % publié par Camerer et Soldner (23), sont comparés par A. Schlossmann (95) à ses propres résultats ; celui-ci trouve, en 1900, un titre moyen de 4,83 % (218 analyses) et, en 1902, un titre moyen de 3,47 % (260 analyses). De l'observation prolongée de 6 femmes (1909), Widdows et Taylor (107), concluent à une teneur normale de 4,5 à 5,5 %. E. Schloss (94 fixe ce chiffre à 3,5 % (1912). Enfin I. G. Macy, B. Nims et H. A. Hunscher (1930) (77), faisant le point des treize articles cardinaux parus de 1849 à 1927, obtiennent un taux butyreux moyen de 3,51 %.

De même, d’après nos recherches, c’est aux environs de ce dernier chiffre qu’il faut situer la teneur normale en lipides,

et la différence imputable soit à la sous-alimentation provoquée par la guerre, soit au fait que tous les échantillons de lait proviennent de femmes en hypergalactie. Ou bien notre chiffre est normal, et la marge d'erreur assez étendue (3,23-3.51). Cette interprétation-ci paraît plus pertinente et plus plausible que la première. Car, d’une part, les données hétérogènes de la littérature ne permettent pas de fixer, avec certitude et précision, le taux butyreux normal du lait humain ; d’autre part, il ne nous a pas été possible de démontrer que la disette observée pendant la période de guerre eût appauvri le lait de femmes en lipides, ni de mettre en évidence par les investigations ci-après, un rapport quelconque entre le volume de la sécrétion et sa teneur en matière grasse.

On sait que le taux butyreux du lait humain est sujet à d'importantes variations individuelles. Nous avons constaté que, d’une personne à l’autre, il pouvait osciller entre 2 et 4,6 %.

Afin de contribuer à éclaircir l’origine de ces variations, nous avons recherché s’il existait des liens entre le taux butvreux et différentes variables. Les écarts d’une nationalité à l’autre qui n’excèdent pas, d’ailleurs, au dire de Fox F. W. et Gardner (44, les fluctuations normales de la teneur en lipides, n’entraient pas dans le champ de notre observation. Par contre les différences d’une femme à l’autre furent envisagées dans leurs rapports avec les antécédents personnels d'ordre obstétrical, avec certains facteurs ou signes d’insuffisance ovaricnne, avec l’état actuel de la nourrice et ses conditions de vie, avec le volume de la sécrétion mammaire.

I. — LE PASSE OBSTETRICAL. — Un rapprochement sera tenté entre le taux butyreux et différents facteurs, le nombre de grossesses, les commémoratifs de fausses couches, les modalités de l'accouchement, l’évolution de couches et le poids de naissance du dernier-né.

1) Le nombre d'accouchements. — Quant à la somme des composants le lait des primipares est un peu plus riche (9.67 %) que celui des multipares (8,56 %) si l'on en juge par les constatations de Johannessen J. A. (1895) (58). Fox F. W. et Gardner J. (1923) (44), font remarquer cependant, que le nombre de grossesses ne modifie pas la composition du lait au-delà des variations physiologiques.

Encore faut-il savoir si la matière grasse prend part à cet appauvrissement général du lait avec la multiplication des enfants. D’après nos recherches, le taux butyreux s'élève, chez

les primipares, à 3,2 % (27 femmes) et, chez les multipares, à 3,4 % (32 femmes), c’est-à-dire : à 3,4 % chez les secondipares (14 femmes), à 3,4 % après trois accouchements (11 femmes), et à 3,2 % après 4 à 6 accouchements (7 femmes).

Aussi bien, les graisses ne participent-elles point à la prétendue diminution de l'extrait sec total avec la répétition des accouchements ; il ne semble exister aucun rapport entre ie

taux butyreux et le nombre de grossesses.

2) Les antécédents de fausses couches. — Selon que l’anamnèse mentionne ou ne mentionne pas d’avortements, le lait contient, en moyenne, 3,2 % (8 femmes) ou 3,3 % de matière grasse (50 femmes).

On peut conclure, dès lors, à l’absence de corrélation entre le taux butyreux et le fait que les fausses couches figurent parmi les commémoratifs.

3) Les modalités de parturition. — Aprés les accouchements spontanés, la teneur du lait en lipides s'élève, en moyenne à 3,3 % (42 sujets) : elle se chiffre à 3,5 % (3 sujets) après les accouchements dystociques.

Encore que le second groupe ne comprenne que trcis femmes, il semble que le taux butyreux ne présente aucun lien avec les particularités de l'accouchement.

4) L'évolution des couches. — Le lait renferme, en moyenne, 3,5 % (5 sujets) ou 3,3 % de corps gras (39 sujets), suivant que les donneuses ont ou n’ont pas eu de fièvre pendant les couches.

Le titre des graisses paraît, en conséquence, n'avoir rien de commun avec la température des femmes durant les jours qui suivent la délivrance.

5) Le poids du nouveau-né. — Suivant qu’à la naissance, le nourrisson pèse moins de 3.001 grammes, entre 3.000 et 3.501 grammes ou plus de 3.500 grammes, la teneur du lait maternel en matière grasse se chiffre, en moyenne, à 3,5 % (16 femmes), à 3,3 % (25 femmes) ou à 2,9 % (10 femmes).

Cette statistique semble indiquer l'existence d’un rapport inverse entre le taux butyreux et le poids de naissance du nourrisson. Tout se passe comme si les mères produisaient un lait d'autant plus gras que leur enfant est plus maigre et inversement ; à telle enseigne que les nouveaux-nés bien portants montrent, en général, une croissance pondérale d’autant plus rapide qu’ils étaient plus petits à la naissance,

Il] — LES FACTEURS OU SIGNES D’'INSUFFISANCE

OVARIENNE. — Seront envisagés comme facteur, l’âge anormal de la puberté et l’irrégularité du cycle menstruel. 1) L’äge de la puberté. — Suivant que la première mens-

truation s’est fait jour avant l’âge de 12 ans, entre 12 et 15 ans ou après 15 ans, les femmes produisent du lait qui contient, CRAMOvennC, JS, (8nSujets) 3.91% (37 sujets) et 3,2 % de lipides (13 sujets).

L'uniformité de ces résultats atteste clairement l’absence

de tout rapport entre l’âge pubéral et la teneur en matière grasse.

2) L'irrégularité du cycle menstruel. — Le taux butyreux s'élève à 3,3 % chez les donneuses menstruées d’une façon régulière (43 femmes) ; à 3,1 % chez celles dont la périodicité est anormale (2 femmes).

Comme ie second groupe ne comprend encore que deux femmes, aucune conclusion n’est permise, si ce n’est qu’il fut impossible de décéler une relation entre le chiffre des graisses et ce symptôme d'insuffisance ovarienne.

IE ETAT ACTUEL DE. LA" NOURRICE ET SES CONDITIONS DE VIE. — Ce titre peu explicite englobe deux données disparates : l’âge de la personne, le rapport du poids à la taille.

1) l’âge de la femme. -— Quoiqu'il insistât lui-même sur la valeur restreinte de ses résultats qui comprennent un nombre insuffisant d'observations (25 sujets), À. Johannessen (58), crut remarquer, en 1895, que le lait des personnes âgées de 20 à 25 ans était plus riche en matière grasse et que le taux de celle-ci diminuait ensuite d’année en année. Tenant un langage très circonspect, Fox F. W. et Gardner J. (1923) (44), estiment, d'ailleurs, que l'âge de la nourrice ne modifie pas la composition du lait dans une mesure supérieure aux variations normales de ses éléments constitutifs.

Selon que nos donneuses étaient âgées de 15 à 25 ans, de 25 à 30 ans, de 30 à 35 ans, ou de 35 à 45 ans, leur taux butyreux atteignit, en moyenne 3,3 % (20 femmes), 33 % (17 femmes), 3,5 % (13 femmes) et 3 % (8 femmes).

Abstraction faite de ce dernier pourcentage qui repose sur un nombre de femmes peu important, aucune corrélation ne parait exister entre la teneur du lait en graisses et l’âge de la personne.

2) Le rapport du poids à la faille. — Quel que fut l’état

de nutrition des mères, le chiffre des lipides ne présentait pas de variations excédant les marges du taux normal, Fox F. W. et Gardner 1923 (44).

La même conclusion paraît résulter de notre statistique, qui ne dévoile aucune relation entre le taux butyreux et le rapport du poids à la taille. Selon que ce dernier se trouve compris entre 273 et 326, entre 325 et 351, entre 350 et 376, entre 375 et 401, ou entre 400 et 526, le titre des graises s'élève, en moyenne, à 3,3 % (7 femmes), à 3,4 % (14 femmes), à 3,1 %o (18 femmes), à 3,4 % (10 femmes) et à 3,3 % (9 femmes).

IV. —- LE VOLUME DE LA SECRETION MAMMAIRE OÙ LE RENDEMENT INDIVIDUEL MOYEN. — Cherchant à expliquer les variations que présente le taux butyreux d’une tétée à l’autre, nous avons montré à quel point les auteurs différent au sujet du rapport qui existe, selon certains, entre la quantité de lait et sa teneur en matiere grasse.

Pour les uns (Winternitz, Thiermich, M. F. Lowenfeld S. T. Widdows et H. H. G. Gregory (108), ces deux valeurs évoluent en raison inverse. Pour les autres (U. S. Ruzicic (90), E. Schloss (94), W. Birk (14), C .Vincent et J. Vidal (101), il ny a aucune relation entre elles. Il a été constaté que le lait des femimes en hypergalactie était riche en extrait sec Walters (108) et Reuss R. (88).

Selon que le rendement individuel moyen des donneuses se fixe au-dessous de 201 centimètres cubes, entre 200 et 301, entre 300 et 401 ou au-dessus de 400 centimètres cubes, le taux butyreux s’élève, en moyenne, à 3,2 % (23 sujets), à 3,1 % (13 sujets), à 3,5 % (14 sujets) et à 3,4 % (7 sujets).

Ces résultats infirment, à coup sûr, l'existence d’un rapport inverse entre la teneur en graisses et le volume de l’excédent, voire peut-être le volume de la sécrétion globale. Ils incitent même à croire qu'aucune corrélation ne lie ces deux variables.

En résumé il résulte des observations précitées que :

1) Le taux butyreux ne peut être considéré comme strictement exact que si le dosage porte sur du lait obtenu à la fois par la traite mécanique et par la traite manuelle, appartenant dans la même mesure à la portion initiale et à la portion terminale du contenu mamellaire et provenant des différentes mulsions d’une journée, voir de plusieurs jours.

2) La teneur moyenne du lait de femme en matière grasse ‘est comprise entre 3,23 % et 3,51 %,

3) Le lait humain paraît d'autant plus riche en graisses que l'enfant était plus petit à la naissance, comme si la concentration des lipides augmentait pour combler le retard de la croissance pondérale.

4) IL semble n’exister aucun rapport entre le taux butyreux et l'insuffisance ovarienne, mesurée par trois de ses symptômes, la puberté précoce, la puberté tardive et lirrégularité du cycle menstruel.

CEA PEER PI

Causes d'erreur dans

l'interprétation de la glycéminie

La détermination de la glycémie, bien qu’effectute couramment en clinique (17-18-19), est sujette à des interprétations erronées dues soit à l’altération des réactifs utilisés, soit aux conditions dans lesquelles a été effectué le prélèvement. Nous nous permettrons de rappeler qu’il y a lieu de vérifier systématiquement les réactifs (81). Combien d’hyperglycémies sont dues à l’altération par phénomène de photolyse ! Le réactif de Folin et Vu (43) se montre particulièrement sensible aux radiations lumineuses et dans certains cas l’on assiste par exemple au chauffage du réactif, à sa réduction massive.

Il y a donc lieu d'effectuer un essai à blanc, même si l’on a soin de conserver la liqueur dans des flacons colorés en jaune, l'absorption des radiations supérieures à 3.200 A pouvant être suffisante pour provoquer cette altération.

Cette cause d’erreur dûe à l'influence des radiations lumineuses s'observe sur un certain nombre de peroxydes, en particulier sur la liqueur cuproalcaline lorsqu'elle se trouve en une seule solution. La liqueur cuprique seule présente parfois une diminution de titre suffisamment sensible pour qu'il soit nécessaire de la vérifier fréquemment.

En dehors de ces causes d’erreur, le biologiste devra tenir compte des conditions dans lesquelles a été effectué le prélèvement, étant bien entendu qu’il ne devra Jamais être utilisé de matériel stérilisé aux vapeurs de formol, les traces d’aldéhyde formique contenues dans l'aiguille et la seringue pouvant à tort faire conclure à une hyperglycémie pathologique.

Nous nous permettrons, pour fixer les idées, d'attirer l’attention sur les troubles de la régulation glycémique : 1°) après une opération, 2°) après effort,