ER ES

Ne peut-on rapprocher de ces faits ce qui se passe dans l’asthme ? les côtes sont immobilisées pour une autre cause évidemment, mais en ce qui nous intéresse, nous conslatons que le murmure respiratoire est nul ou presque nul, bien que la poitrine soit remplie d’air au maximum. Ces phénomènes montrent qu’indépendamment de l’état pathologique et physique du poumon réagissant ou réagissant peu sur la cage thoracique, l’amplitude plus ou moins considérable des arcs costaux, associée à des mouvements respiratoires très faibles, donne à l’auscultation des bruits très atténués. C’est le phénomène qui se produit chez les individus très affaiblis, chez lesquels la fonction mécanique de lacte respiratoire est réduite à son minimum ; pour les cas qui nous concernent, il est permis de penser que la déchéance extrême des malades a encore aidé à la production des phénomènes stéthoscopiques dans une certaine mesure (observ. I et IT).

Nous venons de voir que dans les cas relatés par nos observations, la faiblesse respiratoire pouvait avoir deux causes principales : la diminution des espaces aériens, bronches et vésicules pulmonaires et la faiblesse consécutive de la colonne d’air inspiratrice; un fait cependant peut paraitre en flagrante contradiction avec notre exposé, c’est que dans l’observation V la respiration était rude et resta telle jusqu’à la mort. Loin d'infirmer ce que nous avons avancé précédemment, le fait nous permettra d'examiner la question sous une autre de ses faces. Nous avons étudié les conséquences qui pouvaient résulter de la pression qu’exerce le poumon sur son propre tissu; évi-demment cette pression n’est pas toujours la même et il s’ensuit des modifications dans les phénomènes stéthosco-

RTE

piques correspondants. Ces variations peuvent aller de la respiration faible à la respiration puérile, nous Pavons vu précédemment ; on peut aussi avoir une respiration faible ou moins faible avec un caractère de rudesse; ces deux états ne s’excluent nullement. La rudesse tient pour une part à l'existence d’inégalités dans les parois des voies aériennes; un courant d’air même peu marqué produit en passant sur ces aspérités des vibrations appréciables.

Ce sont donc les conditions diverses de pression dans la cage thoracique qui aident à comprendre cette variation dans les signes physiques constatée, nous l’avons vu, dans la pleurésie, le cancer pulmonaire, le pneumothorax, qui expliquent pourquoi des signes ne sont pas toujours les mêmes d’un individu à un autre et à des périodes diffé rentes dans le cours d’une même maladie. Dâns notre cas, il est probable que les voies respiratoires étaient plus perméables à l'air, que le thorax fonctionnait mieux: nous avons eu à la différence des autres observations une respiration un peu plus énergique avec un caractère marqué de rudesse dù aux aspérités brouchiques.

Il ne nous sera pas difficile assurément, après avoir étudié la respiration faible, d'expliquer l’expiration prolongée constatée pendant le même temps chez nos malades. Ce phénomène dépendait surtout de cette condition générale, à savoir que la sortie de l’air ayant lieu librement dans l’étatsain par des canaux ouverts et régulièrement plus larges, s’effectuait de plus en plus difficilement dans des conduits inégaux, par suite du relâchement et du retour inégal de leurs parois sur elles-mêmes par le défaut d'extension pulmonaire. C’est encore le défaut de béance qui produit ce phénomène, l'air ne se mouvant pas

avec une entière liberté dans les canaux aériens quelle que soit sa pression du reste. Cet air en traversant des parties relativement rétrécies produit le bruit d’expiration qui est d'autant plus prolongé que les obstacles sont plus prononcés ou plus nombreux sur le trajet de la colonne d’air expiré.

: Si nous passons en revue les causes diverses assignées par les auteurs à la diminution du bruit respiratoire, à sa suppression même, nous trouvons que Laennec, pour commencer par le plus connu signale, comme origine commune du phénomène, l’imperméabilité du poumon dans une certaine étendue. L’illustre créateur de l’auscultation avait parfaitement constaté les modifications de l’intensité du murmure respiratoire dans des conditions pathologiques variées telles que : le catarrhe pulmonaire par suite de l’obstruction des bronches par des imucosités épaisses, certains épanchements pleurétiques par le refoulement du poumon vers la colonne vertébrale, linfiltration tuberculeuse par l’envahissement des produits spécifiques dans la lumière des canaux bronchiques, mais il ne va pas au delà de cette explication et ne nous dit pas si cette imperméabilité est seule en cause. Il n’est pas toujours nécessaire en effet pour la production du phénomène stéthoscopique que la lumière des tubes aériens soit obstruée d’une façon quelconque, puisque, pour ce qui nous concerne, l’autopsie atteste la perméabilité des canaux bronchiques dans deux cas.

Nous sommes encore obligés d’admettre que les conditions physiques qui président au bon fonctionnement de l'organe respirateur peuvent rendre compte de phénomènes difficiles à interpréter d'une autre facon. Il

LE Joe

importe peu en effet que les voies respiratoires soient incomplètement libres ou même pas du tout, si le poumon trop volumineux, infiltré, hépatisé, ayant perdu une partie de son élasticité ne peut obéir à son besoin d’extensibilité, si les mouvements fonctionnels thoraciques se font mal ; l’air qui pénétrera sera dans ces conditions en si minime quantité et le courant d’une faiblesse telle que le bruit respiratoire ne sera plus perceptible ou peu perceptible à l’oreille de l'observateur le plus attentif. Quoique les résultats d’autopsie n’attestent pas la liberté des conduits bronchiques dans tous les cas, la stabilité des phénomènes stéthoscopiques perçus jusqu’à la mort du malade nous permet de repousser l’hypothèse d’une oblitération accidentelle des bronches par des mucosités épaisses. On conçoit difficilement que cet état de choses puisse durer plusieurs jours et jusqu’à dix jours consécutifs comme dans l’observation IV, sans rémittence, sans qu’une inspiration plus forte balaye les conduits aériens. Il faudrait du reste, que par le plus grand des hasards ces conduits aériens correspondant à un lobe ou à plusieurs lobes dans un poumon ou dans les deux, fussent obstrués tous à la fois et assez hermétiquement pour abolir le bruit respiratoire dans toute une région. D’un autre côté la respiration quoique faible à toujours été perçue par l'observateur dans tous les cas que nous présentons; cette remarque suffirait seule à écarter l’hypothèse d’obstruction bronchique, puisque l’on n’a jamais eu en ces circonstances une abolition complète du bruit respiratoire. Quelle autre cause pourrait-on invoquer dans les faits qui nous occupent, en dehors de celle que nous avons adoptée pour l'interprétation de ces faits ? Pense-t -on que

les adhérences nombreuses des sommets des poumons trouvées à l’autopsie dans les parties où l’on constatait précisément les phénomènes stéthoscopiques suffiraient pour s'opposer à une pénétration suffisante de l'air et par suite à la production de ces phénomènes ? (Observations I, II, IV et V.) . Evidemment les faits s’opposent à accorder à ces adhérences des poumons une importance trop grande. Dans une foule de cas de phtisie pulmonaire avec ou sans cavernes, coïucidant avec les signes d’auscultation ordi naires, il y a des adhérences complètes des sommets ; fréquentes en effet sont les pleurésies qui ont précédé les grands symptômes de la tuberculose pulmonaire. D’un autre côté on voit que dans certaines pneumonies, pour parler de phénomènes analogues à ceux qui font l’objet de notre étude, l'absence des bruits d’hépatisation pulmonaires peut avoir lieu sans qu’il y ait des adhérences. Cette explication ne saurait non plus s’accorder avec la disposition rapide des signes anormaux d’auscultation, car ces adhérences ne se forment pas du jour ou lendemain. Il eu est de même de la rigidité du tissu pulmonaire ‘qui, nous l’avons dit, détruit dans une certaine mesure l’élasticité de l’organe sans cependant supprimer entièrement son extensibilité et que l’on pourrait -accuser de la disparition des signes caractéristiques d’auscultation. Stokes en dehors des faits signalés par Laennec et Barth, dans certains cas de pneumonie qui sont susceptibles d’une interprétation identique à celle que nous exposons relativement aux cavernes muettes, à expliqué l'absence du souffle tubaire par limmobilité du poumon hépatisé et par sa résistance à l’expansion inspiratoire.

== 40 — Cela ne peut arriver pour lui que dans les cas d’hépatisation du poumon tout entier, car pour peu qu'il y ait avec l’hépatisation de tissu perméable non hépatisé, il admet que le souffle bronchique doit se produire. Grisolle qui rapporte cette opinion de Stokes reconnaît l'existence des faits, mais il n’en admet pas l’application. On voit en effet assez fréquemment des pneumonies généralisées dans un poumon et qui donnent lieu à la production des signes les plus caractéristiques de lhépatisation la plus franche, tandis qu’on voit ces signes manquer dans certains cas lorsqu’à côté de l’hépatisation, le poumon est perméable et non hépatisé dans une étendue plus ou moins grande ; l'explication de Stokes n’est donc pas suffisante. Quoi qu’il en soit, on lui doit d’avoir attiré l'attention sur la rigidité du tissu pulmonaire, comme cause de la difficulté de l’expansion du poumon pendant l’inspiration ; car il ne paraît pas douteux que ce manque d’élasticité ainsi que les adhérences serrées du poumon, ne doivent gêner jusqu’à un certain point la pénétration de l'air dans les espaces aériens. Mais l’expérience clinique démontre que l'inspiration la plus faible suffit pour faire pénétrer l'air dans un poumon adhérent ou bien condensé par une infiltration tuberculeuse, si les espaces aériens ne sont pas trop effacés, par suite de la pression que supporte le poumon hypertrophié dans une cage thoracique rétrécie ou de volume normal, mais en tous les cas insuffisante pour conteuir l’organe trop volumineux.

. N'insistons pas davantage sur ces interprétations diverses; après avoir admis ce qui nous paraissait la part de vérité de chacune, nous arrivons à parler des cavernes non reconnues à l’auscultation et qu’on pourrait

croire oubliées dans ce long exposé. En étudiant les phénomènes stéthoscopiques concomitants nous avons pu nous convaincre que la question est au fond la même et n’est qu’une application des conditions physiques présidant à la fonction respiratoire ; ce que nous avons dit peut se répêter exactement en ce quiconcerne les cavernes, qui sont en somme des cavités aériennes accessoires un peu plus vastes que les espaces aériens normaux, mais assurément soumis les uns et les autres à des influences identiques en ce qui concerne le mécanisme de l’organe. Nous ajouterons peu de chose par conséquent ; il.y a quelques points particuliers que nous développerons pourtant, entre autres, relativement à l'opinion des auteurs et à la possibilité du diagnostic raisonné dans presque tous les cas.

Est-il nécessaire de dire que l’autopsie a fait constater que les cavernes creusées dans le tissu pulmonaire, comme les tubes bronchiques y aboutissant, présentaient des parois plus ou moins rapprochées, s’accolant parfois complètement. Dans tous les cas on n’a perçu à l’auscultation aucun des signes désignés, par suite de l’insuffisance de - l'air qui pénétrait dans l’organe pendant l’inspiration. Le fluide élastique circulait faiblement dans les conduits bronchiques et même le long des parois des cavités accidentelles sans donner autre chose que de la respiration faible ; nous exagérons cependant : une seule fois (observation V), on a perçu des râles sous-crépitants peu volumineux dans les parties correspondant aux cavernes on plutôt à l’unique caverne volumineuse qui existait dans ce cas; les mêmes râles s’entendaient dans d’autres régions et provenaient apparemment des bronches. Il existait en

même temps du retentissement exagéré de la voix sans pectoriloquie manifeste.

La conclusion à tirer de ce fait est très simple; c’est que les conditions physiques nécessaires pour la réalisation des phénomènes stéthoscopiques se sont imposées avec moins de rigueur : il n’y a là qu’une question de degré, l'interprétation des faits restant identique. Dans notre cas les râles sous-crépitants, perçus dans la région caverneuse comme dans les autres régions, provenaient du muco-pus accumulé dans les espaces aériens et balayé par un courant d'air suffisamment énergique. Dans la caverne, anfractueuse à parois rapprochées, tapissée par une fausse membrane molle (observation V), il y a eu un déplissement des parois agglutinées par des matières purulentes et production des mêmes râles peu volumineux, sans autre signe plus caractéristique qu'uu peu de retentisse ment de la voix. S'il y avait eu de la pectoriloquie nette, il est évident que le doute n’aurait plus été permis et qu’on aurait pu affirmer à la place où ce signe se manifestait, une ou plusieurs excavations. On sait l’importance que Laënnec attribuait à la pectoriloquie relativement au diagnostic des cavernes, Pour que le phénomène se produise, il faut que l’excavation soit remplie d’air et communique jusqu’à la glotte par des conduits entièrement libres; que les parois soient rapprochées complètement pendant l'inspiration ou que les bronches soient obstruées par une mucosité épaisse et la voix perd son caractère caverneux. Il est probable que, si au lieu de pectoriloquie nette, il y a eu un simple retentissement exagéré de la voix, dans le cas qui nous occupe, il faut en chercher la cause dans la faible tension de Pair contenu dans les espaces aériens,

dans la faible béance de la caverne qui ne constituait plus une caisse de résonnance suffisamment vaste pour les bruits venus de la glotte. ;

Nous répéterons encore une fois qu’il y a là une simple question de degré, sans qu’il soit nécesaire de chercher une autre interprétation que celle que nous avons adoptée.

Reste à savoir si dans ces cas mixtes où l’on ne trouve pas de signes bien nets de la lésion cherchée, on ne pour rait pas user du procédé signalé par quelques cliniciens, nous voulons parier de l'inspiration forcée, volontaire ou

qui a précédé un etfort de toux. Il est aisé de comprendre

que la production des râles ou de la voix caverneuse, de la pectoriloquie autrement dite, soit limitée dans certains cas aux grands mouvements thoraciques qui agrandissent l2 cavité destinée aux poumons infiltrés, indurés, conges tionnés, si l’on veut, mais qui viennent bon gré, mal gré combler le vide existant entre eux et la paroi. Dans le même moment les espaces aériens en suivant le mouvement d'expansion du tissu morbide se dilatent, les cavités accidentelles bâillent, l'air aspiré se précipite pour rem- plir le vide pulmonaire. C’est alors que l’on pourra per- cevoir des râles que l’observation la -plus attentive n’avait pu déceler, peut-être du gargouillement, si la quantité de liquide contenu dans les cavités est suffisante et se laisse p‘nétrer par l'air, du souffle caverneux ou de la pectoriloquie plus manifestes. Mais il faut reconnaître que, dans la réalité, l'inspiration forcée ne sera pas toujours possible ni efficace ; elle pourra être tentée dans Les cas ordinaires, où elle aidera à confirmer le diagnostic, mais pour les cas qui nous concernent, il suffit de se rappeler l'état physique dans lequel se trouvait le poumon ou la faiblesse

en CES

EE du malade, pour se convaincre que ce procédé donnerait peut-être, dans des circonstances analogues, des résultats médiocres.

Si nous cherchons à présent chez les auteurs les causes qu’ils assignent au phénomène des cavernes mueties, on trouvera peu de choses. M. Grancher en parle d’une facon assez concise; il signale la coexistence du pneumothorax avec des cavernes dont les signes ont fait défaut. Le fait doit être assez fréquent en effet et il vient directement à l'appui de ce que nous disions au début de notre travail au sujet des anomalies d’auscultation dans la pleurésie et le pneumothorax. VWoillez, en effet, a vu un phtisique qui avait une caverne pouvant loger une pomme et dont les signes très accentués firent place à une simple respiration rude avec une expiration prolongée dès qu’il survint une perforation pulmonaire et un pneumo thorax consécuiif.

Depuis longtemps déja le phénomène avait été constaté et on disait que le pneumothorax avait une action favovorable sur la marche de la phtisie tuberculeuse, mais c’est une interprétation erronée de l’atténuation et de la modification des bruits respiratoires que l’on observe par le fait de l’épanchement aériforme intra-pleural. Cette absence des signes typiques des cavernes résulte en réalité, nous avons insisté là-dessus, du retrait ou de la compression du poumon par l’épanchement gazeux.

Mais laissons ces faits qui se rapprochent très heureusement de ceux que nous étudions, pour l'interprétation du moins, et revenons aux autres théories qui cherchent les causes des cavernes muettes. Voici en résumé les idées des auteurs sur cette question ; nous trouvons ce résumé

ANT ARE tout fait dans le livre de M. Grancher sur les maladies de l'appareil respiratoire : &I1 faut, pour que cet effacement presque complet des signes élastiques des cavernes survienne, une cavité volumineuse contenant peu de liquide, ou sèche et coexistant avec des mouvements thoraciques trés faibles. L'air qui pénètre dans la caverne glisse le long de ses parois sans vibrations sonores, et donne l’illusion d’un murmure où d’un souffle très doux et l’orifice de communication bronchique étant placé au-dessus du . niveau du liquide, aucun gargouillement ne peut se produire. Le diagnostic de la caverne n’est donc pas toujours très facile, car son volume, son contenu, sa profondeur dans le parenchyme pulmonaire, l'épaisseur et l’élasticité de ses parois. le type respiratoire du malade sont autant d'éléments capables de voiler les signes de lauscultation. »

Reprenons point par point les termes des conclusions de M. Grancher. Il faut, dit-il, une caverne volumineuse. En ce qui nous concerne, nous lisons dans nos observations qu'il existait dans les sommets des poumons de nos malades des cavernes de toutes dimensions et en quantité variable.

Dans le même temps continue M. Graucher, on observait une très grande faiblesse des mouvements thoraciques d’où diminution du bruit respiratoire. Nous concevons très bien en effet qu’à des mouvements fonctionnels faibles correspondent des bruits stéthoscopiques atténués, mais l’interprétation de ce fait ne nous paraît pas avoir reçu tous les développements nécessaires.

Quelle est lorigine de ces mouvements thoraciques faibles? M. Grancher ne nous le dit pas. Tiennent-ils à

l’état de marasme dans lequel est plongé le malade ? Tiennent-ils à l’état du poumon lui-même? Dans le premier cas, si le poumon est perméable, si les cavernes sont béantes, comme l’auteur le fait supposer, si rien en un mot ne s'oppose à la libre circulation de Pair dans les espaces aériens, nous concevons difficilement qu’on ne puisse pas percevoir, pour le moins à l’auscultation seule, le signe classique des cavernes, la pectoriloquie due, on

- le sait, à la résonance des bruits venus de la glotte dans les cavités remplies d’air, les conduits bronchiques étant parfaitement libres. Dans ce cas la moindre secousse de toux ou un simple effort inspiratoire suffirait pour faire apparaître d’autres signes non moins caractéristiques, le souffle caverneux, ou du gargouillement quand la caverne contient du liquide et que la bronche afférente débouche dans la masse même de ce liquide.

Dans la deuxième hypothèse qui admet des mouvements thoraciques faibles, la vraie cause tenant à l’état du poumon, nous concevons aussi difficilement qu'une caverne d’un grand volume puisse résister à la pression du tissu ambiant, à la compression, pour mieux dire, du poumon sur son propre tissu; nous ne reviendrons pas sur notre exposé du début, il suffit de se représenter par la pensée

es conditions diverses du phénomène pour admettre nor une caverne dilatée, ou mieux, béante, mais une caverne dont les parois se sont affaissées quelquefois jusqu’à arriver au contact. |

M. Grancher aurait dû nous dire en vue de cette objec-

! Nous supposons, pour un instant, que cet effort respiratoire soit toujours possible, ce qui n’est pas exact en réalité dans beaucoup de cas.

Rec t P

tion, et nous admettons le fait en ce qui nous concerne, qu’il existe des cavernes à parois très épaisses, tres résistantes qui les maintiennent largement béantes. Il est évident que ces conditions ne changeront rien aux phénomènes stéthoscopiques, elles les accentueront plutôt, puisque le tissu rigide qui détruit l’élasticité du tissu pulmonaire et immobilise une partie de l’organe, gêne dans une mesure très appréciable le mouvement d'extension du poumon en entier. Pour terminer, avouons avec M. Grancher que la dis tance de la caverne à l'oreille de l'observateur doit entrer pour une part dans l’affaiblissement des bruits cavitaires, surtout quand la cavité est tres centrale. Cet éloignement ne gênerait nullement l’auscultation si le poumon était sain, Car un tissu élastique bien aéré est en général bon conducteur du son, mais puisqu'il faut toujours nous répéter, nous dirons que, dans la plupart des cas, les espaces aériens sont comprimés ou obstrués, l’air les pénètre peu ou pas et ne circule qu'avec une grande lenteur dans les parties libres, à cause de la faiblesse des mouvements fonctionnels des poumons et du thorax.

Nous ne voulons pas insister davantage sur ce sujet; - nous pensons avoir épuisé suffisamment la question, à notre point de vue du moins; nous nous sommes surtout attaché à montrer l’importance des conditions qui assurent le bon mécanisme du poumon et du thorax dans leur fonc tionnement simultané ; nous avons essayé dans nos interprétations des phénomènes stéthoscopiques de laisser à la théorie une part restreinte, en recourant autant qu’il était possible aux preuves anatomiques. Mais nous serions incomplet si nous nous bornions à de simples’ discussions qui n’ont aucun but pratique ; il faut nous demander main-

LLHRR tenant si, dans les cas de cavernes muettes, il est possible de faire lé diagnostic par des signes cliniques accessoires et quels sont ces signes. Gette recherche fera l’objet d’un court chapitre qui terminera notre travail en lui donnant . quelque utilité clinique si minime qu’elle soit.

Quelques considérations sur la possibilité du diagnostic.

Nous avons vu la difficulté du diagnostic dans les cas où les cavernes ne serévélaient par aucun signe à l’auscultation mais à l’auscultation seule. Mais nous n’avons pas ce seul moyen d'investigation à notre disposition ; ne serait-il pas possible de tourner la difficulté en s'aidant des renseignements cliniques fournis par la percussion et par la palpation ? Nous ne pouvons pas espérer évidemment par ces seuls moyens poser un diagnostic ferme, d'autant que les signes qu'ils fournissent s’effacent assez souvent et reviennent à peu près à l’état physiologique en même temps que les signes d’auscultation font défaut ; inais si peu de renseignements que l’on obtienne, ils seront des auxiliaires importants de l’auscultation, en ce sens que, s'ils n’aident pas directement à la constatation des cavernes, ils donneront des indications complémentaires pour juger de l’état du poumon, si utile à constater pour nous, son degré de densité et de perméabilité. Or, il parait

SAONE

évident que les conditions physiques, dépendant de l’état pathologique du poumon et qui ont contribué pour une large part à la production des phénomènes stéthoscopiques dans nos cas, sont celles-là mêmes qui ont rendu les cavernes muettes. Dans ces circonstances, après un examen minutieux du poumon, nous ne pourrons pas dire évidemment qu’il existe des cavités accidentelles pulmonaires mais affirmer que, si elles existent, il est impossible ou à peu près impossible de les caractériser par les signes ordinaires. Ge raisonnement paraît subtil, mais en réalité, en face du malade, l'esprit le fera pour ainsi dire malgré lui, si l’observateur a tant soit peu de connaissances cliniques ; or, qui ne connaît pas la marche la plus habituelle de la phiisie pulmonaire ? qui n’a pas constaté avec la plus grande facilité les lésions caractéristiques au moins de la seconde période et à plus forte raison de la période terminale? Mais on nous amène un malade cachectique à l'extrême, très amaigri ne répondant que par monosyllabes ou pas du tout aux questions qu’on lui pose relativement à ses antécédents héréditaires ou personnels, sur lesquels on a peu de renseignements. Nous voulons surtout parler icide cette catégorie de malades à laquelle appartiennent les deux cas cités dans les deux premières observations que nous devons à l’obligeance de M. Devic. Les malades étaient assez âgées, c'étaient des femmes, l'une avait soixante-trois ans, l’autre soixante-dix-neufans ; l’on avait les plus grandes raisons de penser à un néoplasme gastrique, plutôt qu’à la tuberculose pulmonaire, ayant déterminé une cachexie extrême et consécutivement la mort. L'examen physique des voies respiratoires révélait en effet l'existence de lésions pulmonaires très discutable

C, Re É 4

SDS si l’on ne tient pas compte des conditions de l’absence des bruits stéthoscopiques et l’on n’y songe pas toujours.

D’autre part l'examen des autres viscères thoraciques et abdominaux restait à peu près infructueux. Que conclure ? À quoi rapporter la cachexie ? au cancer ou à la tuberculose ; dans des cas analogues à nos deux premières observations, ilest évident que l’âge du malade est plutôt en faveur du cancer, et que la tuberculose pulmonaire avec cavités se rencontre moins fréquemment qu’à la période moyenne de la vie. On ne sera en droit d’affirmer la tuberculose que si le sujet crache un peu et que l’examen des crachats révèle l'existence du bacille de Koch, ou si on peut arriver à avoir quelques renseignements sur ses antécédents pathologiques.

Dans cette première catégorie de faits, où la tuberculose pulmonaire demandait à être décelée, on pourra soupçonner les lésions les plus caractéristiques de la phtisie arrivée à la dernière période, si, avec une obscurité marquée du murmure vésiculaire dans les régions sousclaviculaire et sus-épineuse, c’est-à-dire aux sommets, coïncide une respiration plus énergique des bases de l’organe respiratoire, si le malade crache beaucoup et que le produit d’expectoration indique par sa quantité et son aspect des cavités quise vident de leur contenu. Malheureusement les phtisiques dont nous parlons ne crachent pas toujours, par cette raison qui est la même par laquelle nous tentons d'expliquer les phénomènes stéthoscopiques qui ont rem-placé les signes classiques d’une tuberculisation très avancée avec des cavernes plus ou moins nombreuses : creusées dans les différents points du parenchyme pulmonaire.

Ils ne crachent pas probablement par cette seule raison que nous avons donnée de la transformation des phénomènes stéthoscopiques créée par des conditions toutes physiques, mais dépendant du poumon ou du thorax; la faiblesse de ces malades, comme chez les jeunes enfants qui à la rigueur pourraient, mais ne sauraient pas cracher, les empêche d’expectorer; cette faiblesse qui est extrême les met également dans l'impossibilité de faire de grands efforts inspiratoires ou de tousser, et en somme de se mettre dans les meilleures conditions pour avoir un signe capable de faire un diagnostic ferme de: cavernes pulmonaires. On ne peut ausculter ni la toux, ni la voix.

Dans une seconde catégorie on peut placer les cas où le diagnostic de tuberculose pulmonaire chronique peut être fait avec la plus grade facilité par les antécédents, par l’expectoration du malade, par la constatation de l’âge de l'individu dans la période moyenne de l’existence ; les malades sont plus vigoureux, ils sont capables parfois d'efforts inspiratoires énergiques ou suffisamment énergiques pour déceler certains signes qui n’apparaissaient pas dans la respiration ordinaire. Dans ces cas qui sont analogues à ceux qui sont relatés dans les observations ILE, IV, V et VI, l'absence relative des signes caractéristiques des cavernes, malgré les inspirations forcées, malgré la toux volontaire, est sous la dépendance directe des causes énumérées précédemment dans notre premier chapitre. Nous aurons plus de ressources dans la limite des moyens accessoires d'investigation, nous voulons parler surtout des inspirations énergiques commandées aux malades, pour établir l'existence des cavités accidentelles; et, fait plus impor-