OBSERVATION I
Tuberculose pulmonaire chronique arrivée à sa dernière période. — Cachexie et amaïigrissement extrême. — Absence complète des signes cavitaires à l'auscultation. — Autopsie ; cavernes nombreuses occupant les deux sommets ; poumons farcis de tubercules en voie de ramollissement et de nodules crus.
La malade qui fait l’objet de cette observation et que l’on a pu voir cette année dans le service de M. Teissier, suppléé par M. Device, au lit n° 33, était âgée de soixante-trois ans. Entrée le 23 février, très affaiblie, très cachectique, elle répondait très mal aux questions qu’on lui posait, tout en comprenant bien ce qu’on lui disait ; on ne put par conséquent obtenir de renseignements précis sur ses antécédents. Une de ses voisines raconta que cette femme vivait de mendicité, souffrant fréquemment de la faim, très exposée au froid, surtout l’hiver dernier. Elle aurait fait il y a huit ans, un séjour dans le service de M. Mollière, salle Saint- Paul, à la suite d’un traumatisme du membre supérieur et d’une - monoplégie brachiale consécutive. Depuis cette époque, elle alla mendier de porte en porte.
Nous donnons textuellement l’observation prise au moment de sa seconde entrée à l'Hôtel-Dieu, on comprendra sans peine la difficulté qu’il y eut dans ce cas à porter un diagnostic ferme, et l'opinion qu’on dut se faire, faute d’une idée préconçue.
Depuis cinq mois, la malade s’est mise à maigrir et à soufirir surtout de l'estomac ; elle vomissait très fréquemment mais n’a jamais eu d’hématémèse ; actuellement l’amaigrissement est extrême et l’aspect absolument squelettique. -
L'examen des poumons donne une respiration faible sous les clavicules et en arrière, à la base des deux côtés en arrière unerespi-
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ration plus forte, IL y a dela submatité mais peu marquée sous les deux clavicules. Les mouvements respiratoires sont calmes et réguliers. On n’a pas entendu tousser une seule fois la malade.
A l'estomac, on ne trouve ni météorisme, ni tumeur ; la palpation est difficile au niveau de l’épigastre. Il n’y a de ganglions ni au plis de l’aine, ni dans-le creux sus-claviculaire.
Au cœur, la pointe est perceptible sur une large surface dans le cinquième espace ; son impulsion est assez forte, avec un frémissement douteux en tous cas systolique. A l’auscultation les deux bruits s'entendent et sont normaux à la base du cœur ; à la pointe on perçoit un souffle qui y a son maximum et se propage assez bien dans l’aisselle ; on ne l’entend pas derrière le dos et on le perd à la région xiphoïdienne. Il est systolique ou plutôt commence avec le systole mais persiste plus longtemps qu’elle sansempêcher de percevoir complètement le premier bruit.
On ne peut, vu l’état de faiblesse de la malade, ni faire suspenla respiration, ni faire varier l'attitude du corps. Il n’y a ni souffle oculaire, ni pouls veineux ; les jugulaires externes ne sont même pas saillantes. :
La décoloration des muqueuses est très marquée. Il n’y a pas d’œdème aux jambes ; l’athérome est peu prononcé ; le pouls est régulier et bat 120 pulsations à la minute.
Les pupilles sont égales, moyennement dilatées, réagissant bien à la lumière.
La langue est absolument sèche et rôtie, Quand on dit à la malade d'ouvrir la bouche, elle le fait incomptètement, en faisant des efforts pour vomir. On ne constate pas de muguet; la voix est éteinte.
Tous les mouvements peuvent se faire, mais ils sont très limités à cause de la faiblesse extrême de la malade qui ne prend pour tout aliment que quelques gorgées de liquide : elle a vomi en plusieurs fois et s’est salie. |
Il n’y a pas de diarrhée ; le ventre .est resté souple sans météorisme jusqu’au bout. Le foie etla rate ne sont pas augmentés de volume.
Il y a des escarres étendues au sacrum,
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L’urine ne contient ni albumine ni sucre,
La température a oscillé entre 38°,2 et 390,2 ; la malade est morte le sixième jour après son admission à l’hôpital, le 28 février à 8 heures du soir.
Le diagnostic écrit en tête de l'observation était celui-ci :
Cachexie extrême sans œdème,
Néoplasme gastrique ? ?
Souffle inorganique de la pointe.
Escarres sacrées.
On n'eut pas le temps et l’occasion en suivant l’évolution dela maladie de porter un diagnostic plus ferme, relativement au néoplasme douteux de l'estomac.
L’autopsie fut faite le 2 mars, en voici le résultat :
Les poumons sont farcis de lésions tuberculeuses avancées ; la moitié supérieure est transformée en cavernes assez volumineuses, communiquant les unes avec les autres,
Plus bas ce sont des nodules de diverses grosseurs, séparés par des lésions d’hépatisation. Aux deux bases, il y a de la congestion. A la coupeil s'écoule un liquide peu aéré.
Les plèvres sont adhérentes dans toute la hauteur ; même en décollant la plèvre pariétale, on ne peut détacher tout à fait la partie supérieure du poumon droit.
Les ganglions trachéo-bronchiques sont volumineux, caséeux, noirâtres.
Le cœur pèse 190 grammes ; il n’y a pas de liquide dans le péricarde, point de taches laiteuses en aucun point,
L'appareil valvulaire et les orifices sont sains et suffisants, l’athérome aortique peu prononcé, les coronaires perméables.
Le myocarde a une consistance normale.
La rate pèse 50 grammes ; elle est assez ferme.
Les reins pèsent l’un 110 grammes, l'autre 120 et ne présentent de lésions macroscopiques ni du tissu ni de l’enveloppe.
Le foie pèse 800 grammes ; ilest sain.
A l'estomac on ne constate aucune ulcération cicatrisée ni en voie d'état.
L'intestin ne présente pas non plus d’ulcérations.
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Les ganglions mésentériques ne sont pas caséeux.
