ND AT

Le son obtenu par la percussion était égal sous les deux clavicules sans matité manifeste ; dans les mêmes régions, il existait des râles humides sous-crépitants, peu volumineux, sans souffle caverneux, même par la toux avec retentissement exagéré de la voix mais sans pectoriloquie manifeste.

En arrière les mêmes râles sous-crépitants peu volumineux se constataient dans toute la hauteur du côté droit et seulement à la base du côté gauche. à

Le malade succomba trois jours après son admission, continuant à présenter les mêmes particularités d’auscultation sans signes caverneux.

A l’autopsie les poumons étaient augmentés de volume, infiltrés de tubercules crus partout, plus nombreux vers les sommets qu'aux deux bases. Au sommet du poumon gauche qui était adhérent existait superficiellement vers la partie antérieureune caverne assez vaste pour contenir une pomme, mais anfractueuse, à parois rapprochées et tapissées par une fausse membrane molle. Dans cette caverne débouchaient des tuyaux bronchiques parfaitement perméables. | :

OBSERVATION VI (Woillez).

Phtisie pulmonaire très avancée ; signes de cavernes d'abord constatés puis disparaissant avec les progrès ultimes de la maladie ; a l'autopsie, poumons très volumineux, creusés de cavernes nombreuses à leur sommet.

Un homme âgé de quarante-neuf ans, d’une constitution primitivement forte et qui avait servi comme zouave pendant quatorze ans, fut admis à Cochin, le 11 janvier 1864. Il y mourut après huit jours de séjour.

Plusieurs de ses parents étaient morts de phtisie pulmonaire, mais sa santé avait toujours été bonne avant le développement de sa maladie ; il toussait depuis un temps indéterminé et se disait malade depuis un mois.

So

À son arrivée à l’hôpital, il était d’une maigreur extrême ; il avait une fièvre intense avec délire la nuit, une dyspnée considérable, de l'anxiété. Les signes d’excavation tubereuleuse aux sommets des poumons, surtout du poumon droit étaient alors des plus manifestes et caractérisés par un gros râle humide, à bulles inégales et par un souffle caverneux ; mais trois jours après, les râles ne s’entendaient plus et il n’y avait plus de souffle ; la respiration était simplement rude avec expiration prolongée et resta telle jusqu’à la mort qui survint le 19 janvier.

En même temps que les signes d’auscultation se modifèrent, l’haleine devint fétide sans que les crachats muco-purulents eussent changé d’aspect, Cette double circonstance et la rapidité de la marche de la maladie firent douter du diagnostic primitif et croire à une gangrène pulmonaire ; mais à l’autopsie on trouva les deux poumons infiltrés de tubercnles très nombreux crus pour la plupart, avec plusieurs cavernes disséminées dont la plus considérable occupait le sommet droit ; il n’y avait aucune trace de gangrène, même au niveau des parois des cavités accidentelles; aussi parut-il probable que l'odeur fétide de l’haleine avait été produite par des mucosités ayant séjourné dans les cavités aériennes, où elles avaient subi la fermentation putride ; les bronches étaient libres, mais ce qu’il y avait de remarquable, c'est que les poumons avaient un volume énorme, même monstrueux,

De la lecture de ces observations, nous pouvons tirer cette première conclusion générale que tous nos malades étaient des cachectiques très affaiblis, morts au bout de peu de jours à l’hôpital, après avoir présenté d’une manière constante les mêmes phénomènes stéthoscopiques, à partir de l'instant où il furent constatés 1. Il est évident qu’une

1 Cet état de cachexie très avancée prouve, comme Woillez le fait remarquer incidemment dans une de ses observations, que les lésions remontent à nre date plus éloignée que celle que les malades indiquent comme début probable de leur affection.

RE te

cause qui agit si longtemps pour la production des phénomènes stéthoscopiques, si variables pendant la durée d’une même maladie et même pendant la vie normale, sans que l'observateur puisse trouver sous son oreille une modifi-cation passagère des bruits perçus quelques jours auparavant, n’est pas une cause banale comme l’obstruction bronchique par des muco-pus qu’un effort de toux suffit à déplacer; c’est une cause bien vraisemblablement d’une certaine importance et qu’on doit chercher dans une modification anatomique durable du poumon, dans certaines - conditions physiques tenant sous leur dépendance le fonctionnement normal ou anormal de lorgane, telle que l’élasticité du tissu remplacée par la rigidité des parties sclérosées ou adhérentes, telle que la disproportion de volume entre le poumon contenu et le thorax contenant, cette disproportion s’établissant presque subitement par des poussées nouvelles de tubercules co mblant ou comprimant les espaces aériens et faisant un bloc imperméable ou peu perméable à l'air d’une partie du poumon immobilisé. Nous lisons en effet dans les observations que nous avons recueillies, qu'après la mort on constata de nombreux tubercules crus, récents par conséquent, dans les parties du poumon précisément où étaient creusées les “cavités accidentelles ; une coïncidence assez curieuse assurément, c’est que la mort a toujours suivi de près cette . éclosion de nouveaux produits tuberculeux qui ont eu une part importante, à ce que l’on peut croire, dans la production des bruits moditiés, perçus à lauscultation.

Une autre remarque importante et qui confirme nos idées, c’est que dans les autopsies on a trouvé un poumon volumineux et parfois énorme comme dans l’observation

VI, trop gros pour la cage thoracique et s’affaissant très peu à l’ouverture du corps; les poumons étaient farcis de tubercules crus ou ramollis, mais principalement de tubercules crus ; dans l’observation Ï il y avait entre les nodules tuberculeux de l’hépatisation et aux bases de la congestion correspondant à l’auscultation à une respiration moins faible que dans le reste de l’organe ; dans l’observation IT, au lieu de la congestion il y avait de l’œdème. Dans la plupart des autopsies on constata aussi des adhérences nombreuses des plèvres qui liaient intimement le poumon au thorax, principalement vers les sommets et surtout dans les parties où l’on avait constaté pendant la vie les phénomènes stéthoscopiques qui vont nous occuper.

Si nous faisons ces premières constatations qui peuvent : paraître de peu d'importance tout d’abord, c’est que nous voulons montrer de quel secours sont pour nous les con ditions physiques relatives au bon fonctionnement du poumon pour l'interprétation des phénomènes d’auscultation. Ces conditions qui créent des faits cliniques intéressants doivent être tenues comme très importantes, si l’on en croit les recherches physiologiques faites à l’étranger, et le travail d’expérimentation que M. Germain Sée

a fourni sur le poumon et dont on peut Lire les résultats à l’article AsTHME dans le Nouveau dichionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

Concurremment à cette augmentation du volume des poumons, à cet envahissement de l’organe par de nouveaux produits pathologiques, dans toutes nos observations, lisons-nous, et dans les parties correspondantes aux lésions cavitaires, aux sommets principalement, on percevait de la respiration faible ; une seule fois elle était

simplement rude (observ. VI), mais nous laisserons ce caractère pour y revenir plus à propos dans la suite.

Barth admet relativement à la production de la respiration faible deux ordres de causes qui agissent soit isolées, soit réunies : oule murmure vésiculaire est moins bien transmis à l'oreille, ou il est produit avec moins d'intensité. Sa transmission est moins parfaite lorsqu'un corps solide, une collection liquide ou gazeuse éloignent le poumon des parois thoraciques et que les sons ne peuvent arriver à l’auscultateur qu’en traversant des milieux de densité différente.

La diminution d'intensité pourra dépendre de conditions diverses, telles que la dilatation incomplète du thorax, et, par suite, la pénétration d’une moindre quantité d’air ou d’un obstacle au passage dans le larynx ou les bronches du fluide élastique qui n’arrive point à la surface du poumon ; enfin, en troisième lieu, de la perméabilité moindre des vésicules.

Ces conditions physiques se rencontrent isolées ou réunies dans un certain nombre d’états morbides, tels que les épanchements peu considérables de la plèvre, les dépôts de pseudo-membranes épaisses à la surface du viscere avec rétrécissement du thorax, la pleurodynie intense, quand la douleur s’oppose à la dilatation complète de la poitrine ; certaines maladies du larynx ; l’obstruction partielle d’un ou de plusieurs rameaux bronchiques par un amas de mucosités ou par un corps étranger ; le rétrécisse ment de leur cavité ou la compression de leurs parois par des tumeurs de nature diverse.

Relativement à la phtisie pulmonaire, Barth attribue pour une part la faiblesse respiratoire à la quantité de