OBSERVATION XVI
La malade, âgée de 65 ans, entre dans le service pour crises hépatiques en novembre 1931.
Antécédents héréditaires et collatéraux : rien à signaler.
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Personnellement, en février 1917, elle se fractura deux côtes à droite; elle eut une congestion pulmonaire avec gros foie. Elle eut à cette époque sa première crise hépatique douloureuse avec température, ictère et vomissements de bile. Son médecin aurait mis cette atteinte vésiculaire sur le compte de sa fracture de côtes. Depuis lors, elle ressent des douleurs post-prandiales, 1 h. 1/2 à 2 heures après les repas, avec des paroxysmes doulourcux survenant fréquemment pendant la nuit. Siégeant dans la région sous-costale droite, la douleur irradie dans le dos et l’épaule droite ; d’autre part, la douleur ne franchit pas la ligne médiane ; après les repas la malade, pour atténuer ses douleurs, se couche et place une bouillote chaude sur l’abdomen. Un traitement médicamenteux aux extraits biliaires semble l’avoir passagèrement améliorée.
Le 18 novembre 1931, elle a une violente colique hépatique qui dure depuis 5 heures de l’après-midi jusqu’au lendemain 2 heures. Cette crise cède à la morphine. Le 21 du même mois, nouvelle crise identique avec vomissements de bile.
A l’examen, malade un peu amaïigrie.
Température : 37°5. Pouls à 92.
La palpation abdominale réveille une vive douleur dans toute la région sous-hépatique, où on perçoit une grosse vésicule dure et régulière.
Aux poumons, gros râles à la base droite.
Au cœur, pointe difficile à localiser : bruits et rythme normaux. T. A. : 14/7.
Réflexes normaux.
Ni sucre, ni albumine, ni sels, ni pigments biliaires dans les urines.
Temps de saignement : 6’.
Temps de coagulation : 12° 1/2.
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Cholécystographie (Docteur Lévy) au tétraïode.
L’examen pratiqué 14 à 15 heures après l’ingestion per os ne permet pas de voir la vésicule. Il existe une ombre légère que l’on pourrait interpréter comme la vésicule rétractée sous le foie dont le bord inférieur nettentent visible dépasse à peine les fausses côtes. L’ombre vésiculaire, s’il y en a une, est minime et n’a pas varié après un repas gras : il semble s’agir d’une vésicule exclue.
Coefficient de Maillard : 7,1.
Intervention le 11 décembre 1931 : Professeur Tixier, Docteur Clavel.
Anesthésie générale, kélène-éther.
Vu l’âge de la malade — 65 ans — il faut savoir se contenter de peu. Une laparotomie pararectale droite montre une vésicule rouge tendue comme une aubergine ; c’est une cholécystite typique lithiasique.
Limitation par des champs; ponction ; aspiration. Fixation première par une collerette séro-séreuse. Fermeture partielle de la paroi. Ouverture de la vesicule. On extrait une poignée de gros calculs à facettes teintés par de la biliverdine.
Un gros drain est mis : la bile s’écoule abondamment.
Le calcul est chimiquement constitué par des pigments biliaires et de la cholestérine. Quelques traces d’acides biliaires.
Le 17 décembre 1931, on note des suites très simples. La bile coule.
Le 20 janvier 1932, la fistule persiste. Les matières sont cependant colorées.
L'examen au lipiodol des voies biliaires montre qu’elles sont perméables (voir p. la radio lipiodolée) ; .le lipiodol passe dans le duodénum. Mais, au bassinet, ombre lipiodolée présente une encoche correspondant peut-être à un calcul.
Le 30 Janvier, la malade a expulsé par sa fistule deux petits calculs.
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Le 27 février, la fistule persiste encore.
Le 7 mars 1932, on explore la vésicule ; on dilate aux bougies. On place une sonde de Malécot pour exagérer la dilatation du trajet et pouvoir ultérieurement faire un toucher digital. Il y avait une véritable rétention dans la vésicule par atrésie de la bouche de la cholécystostomie.
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Le 11 avril, intervention (Professeur Tixier, Docteur Clavel).
Anesthésie générale, kélène-éther.
1° temps : On circonscit la fistule vésiculaire par une incision elliptique et on la ferme en bourse.
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2e temps : On entre dans le péritoine libre, très bas, loin de la cholécystostomie. On libère la vésicule qui est œdémateuse, à parois très épaisses et on poursuit son décollement jusqu’au cystique. De proche en proche, on ouvre le bassinet et le cystique, mais on ne peut pas pénétrer dans le cholédoque qui est difficilement reconnaissable.
On en poursuit la dissection et on découvre un cholédoque gros comme le petit doigt, d'aspect douteux. Avant de l’ouvrir, par précaution, on fait une ponction avec la seringue de Pravaz : on n’obtient rien ; donc, c’est le cholédoque ; on l’incise largement. On découvre une muqueuse bourgeonnante. Est-ce un néo ? Probablement. On met un tube de Kehr. On enlève une partie de la vésicule. On met 2 compresses de drainage dans le lit de la vésicule.
Le 9 mai, tubage duodénal (Docteur Paillard) : Il s’écoule tout de suite de la bile par le tube. Injection de SO Mg. Au bout de 3 minutes environ, on retire 5Ù cc. de bile jaune d’or ; des nausées font remonter l’clive dans l’estomac, interrompant le tubage.
Le 27 août, la malade revient à la consultation. Bon état général. Mange peu par crainte de douleurs. Fistule à peu près tarie. Quelques gouttes de sang s’écoulent.
Le 1° octobre 1932, le Professeur Tixier revoit la malade en bon état. Pas d’ictère. Selles colorées. Sinple petite fistule purulente. À 65 ans, il faut attendre.
Le 8 avril 1933, la malade revient. Tout est parfait du côté de l'intervention hépatique. Mais elle présente les séquelles d’un zona au niveau du 12° espace intercostal droit.
= RTS
