CHAPITRE II

Indications de la cholécystostomie

Dans quels cas, devant quels ensembles symptomatologiques devons-nous poser l'indication d’une cholécystostomie ?

Nous répondrons à cette question en donnant les différentes opinions que nous avons pu recueillir ça et là dans la littérature médicale.

J. Leroudier déclare que la cholécystostomie doit servir de thérapeutique efficace à certains cas pathologiques assez bien déterminés.

Lorsqu'un trouble fonctionnel de la vésicule ou des voies biliaires a été nettement mis en évidence et parfaitement identifié grâce aux renseignements fournis par la clinique, le tubage duodénal, l’épreuve de Meltzer-Lyon et les examens de laboratoire qui découlent de cette dernière, on peut attendre de la cholécystostomie une amélioration notable, sinon une guérison complète de ce trouble. Dans d’autres cas plus fréquents, à la lumière des divers moyens de diagnostic déjà cités, on n’a pu affirmer l’existence réelle de telle ou telle lésion, de tel ou tel trouble fonctionnel ; la malade souffre énormément : il faut intervenir ; là encore il convient de s’adresser à la cholécystostomie. Sans attendre, dans ces cas, de cette opération une

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guérison complète et immédiate — ce qui peut arriver parfois — on peut grâce à la bouche ainsi créée explorer soigneusement les voies biliaires et la région sous-hépatique ; ces manœuvres permettront de reconnaître et de préciser la cause du mal et l’on pourra alors porter un diagnostic exact.

Troubles fonctionnels nettement identifiés, affection dont le diagnostic est encore incertain, vésicules présentant un minimum de lésions, vésicules douloureuses, vésicules de stase, la cholécystostomie doit être faite sans hésitation aucune, dans ces différents cas : elle ne servira peut-être pas à guérir, du moins sera-telle un moyen de diagnostic permettant une intervention ultérieure qui, elle, sera efficace. Pour parvenir à déterminer d’une façon exacte la cause pathologique, il existe des méthodes d’exploration fonctionnelle des cholécystostomies. Ces méthodes qui sont d'ordre clinique déterminent l’abondance de l’écoulement de bile ou de mucus, sa durée, sa nature et ses modifications sous des actions physiologiques diverses.

Pantaloni conseille de pratiquer la cholécystostomie dans les infections des voies biliaires et de la vésicule. Tout processus infectieux de ces régions est justiciable de cette opération quel que soit le microbe en cause, staphylocoque, streptocoque ou autres. Les cholécystites, la cholédochite au début, les angiocholites microbiennes à la période pré-suppurative, l'infection des canalicules biliaires sont améliorées par cette intervention qui rejette au dehors la cause du mal.

Toutefois, si l’on veut espérer de cette thérapeutique un résultat positif, il y a un réel intérêt à la re-

commander de bonne heure, car si l’on tergiverse trop longtemps, les lésions s’aggraveront. Ainsi, une cholécystite au début peut être guérie par une cholécystostomie ; mais quand elle sera devenue fibreuse, interstitielle, lorsqu'elle s’accompagnera de péricholécystite, ce ne sera plus à cette opération qu’il faudra s'adresser ; il sera trop tard ; on aura laissé passer l’heure ; il faudra parler alors de cholécystectomie.

Ce même auteur préconise la fistulisation de la vésicule dans les lobes flottants qui relèvent de lésions vésiculaires, soit d’une inflammation, soit d’une dilatation de l’organe. Il admet avec Riedel qu’à la suite de l'intervention chirurgicale on voit le lobe flottant diminuer progressivement de volume et disparaître.

Infections des voies biliaires et de la vésicule, lobes flottants, telles sont pour Pantaloni les principales indications de la cholécystostomie.

Terrier la recommande dans la congestion et l’hypertrophie du foie. Avec Czerny, Rémy et Le Dentu, ce même auteur la préconise dans la cirrhose hypertrophique biliaire.

Quénu, en 1920, à la Société de Chirurgie de Paris, à propos d’une communication sur le traitement chirurgical de certaines crises douloureuses d’origine biliaire, expliqua les causes de ces troubles douloureux à première vue mystérieux, par la possibilité d’existence de cholécystites non calculeuses, de pancréatites, de certaines modifications de l’état de la bile qui, changeant de consistance, deviendrait épaisse, semblable à de la boue. Il indique comme thérapeutique de ces cas un traitement thermal et il reconnaît également

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des indications au drainage de la vésicule par la cholécystostomie.

Lecène et Moulonguet déclarent que l’ablation de la vésicule est nullement indiquée dans certaines infections biliaires.

Tant que le processus infectieux s’est borné à lécher uniquement toutes les voies biliaires sans mordre profondément la vésicule elle-même, la cholécystectomie n’est pas indiquée. Enlever la vésicule serait excessif et inutile ; il est bon de l’utiliser, au contraire, pour drainer indirectement l’ensemble des voies biliaires.

La conservation de l’organe permettra un nouveau drainage ou une autre intervention au cas où l'infection se réveillerait ultérieurement.

A Lyon, M. Santy a défendu il y a quelques années, devant la Société de Chirurgie de Lyon, la cholécystostomie dans le traitement des vésicules pseudo-lithiasiques.

Chiray et Pavel se rangent à l’avis des précédents auteurs et insistent sur la valeur de l’organe conservé qui garde sa capacité, sa souplesse, la contractilité de sa paroi.

MM. Santy et Mallet-Guy se sont élevés contre l’opinion trop optimiste des résultats de l’ablation de la vésicule : « Il est admis actuellement, ont-ils déclaré, qu’en présence de troubles douloureux vésiculaires en imposant pour une histoire de cholécystite calculeuse, la constatation opératoire de l'absence de calculs dans une vésicule à aspect anormal comporte la cholécystectomie. On considère que l’ablation de la vési-

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cule biliaire est toujours bien tolérée, bien supportée, et donne la guérison des crises douloureuses et des phénomènes digestifs pathologiques dans la majorité des cas. C’est contre cette opinion un peu trop optimiste d'envisager la thérapeutique chirurgicale des phénomènes complexes de l’excrétion biliaire, en dehors de la lithiase, que nous désirons nous élever ».

MM. L. Bérard et P. Mallet-Guy conseillent également une opération de simple drainage dans les états vésiculaires pseudo-lithiasiques communément nommés « vésicules de stase ». Mais, ils font sortir, avec Juste raison, du cadre relevant de la cholécystostomie les cholécystites non lithiasiques ouvertes qui sont le siège d’une infection rebelle, repaire microbien véritable ; ces états-là appellent l’ablation de la vésicule ; le drainage médical des voies biliaires ne saurait en rien les améliorer.

Ces auteurs conseillent de réveiller par la cholécystostomie les fonctions des vésicules engourdies, fonctionnellement supprimées, ne donnant pas de bile B : ce sont des vésicules endormies avec calculs.

D’autres vésicules fonctionnent, donnent de la bile B mais l’excrétion vésiculaire est douloureuse, la cholécystostomie sera ici également utile.

On note aussi son efficacité dans quelques cas de pancréatite chronique avec ictère.

C. Arnal étudia dernièrement dans sa thèse, la thérapeutique chirurgicale des vésicules intolérantes. Ce syndrome dû à une sténose sur la voie biliaire principale est, dit-il, l'équivalent mineur de lictère par rétention. La cholécystostomie convient à ces cas ; elle

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supprime la douleur au prix d’une fistule biliaire, et donne la possibilité d'analyser le trouble fonctionnel.

Chiray délimite assez nettement les indications de cette opération en disant : « D’une façon générale, la cholécystostomie avec conservation de la vésicule est l'opération de choix, toutes les fois que le réservoir biliaire conserve tout ou partie de sa fonction, et la cholécystectomie conviendra aux autres cas ».

Telles sont, pour ces auteurs, les principales indications de la fistulisation de la vésicule.

Les mobiles qui poussent les chirurgiens à l'utniser peuvent se résumer ainsi :

1° Facilité et bénignité de l’opération ;

‘2° Elle combat le processus infectieux vésiculaire. La cholécystostomie est la plus haute expression du drainage de la voie biliaire accessoire ;

3° Possibilité d’études de l’excrétion biliaire permettant au clinicien de comprendre la pathogénie parfois obscure des troubles d'évacuation biliaire ;

4° Conservation d’un organe qui permettra une réintervention facile ;

5° La cholécystostomie permet d’étudier le transit biliaire à la radiographie : l'injection d’un liquide opaque, tel le lipiodol, par l’orifice de la stomie permet l’examen anatomique des voies biliaires ;

6° Un autre argument plaide encore en sa faveur ; la fistulisation vésiculaire permet le prélèvement d’un fragment de l’organe aux fins d'examen : on peut établir ainsi la nature du processus infectieux, reconnaître s’il s’agit de telle ou telle sorte d’inflammatior,,