CHAPITRE III

Quelque: résultats de la cholécystostomie

Quels sont les résultats obtenus par la cholécystostomie dans les affections que nous venons d’envisager ?

Les suites immédiates et éloignées de cette intervention chirurgicale varient évidemment avec la gravité plus ou moins grande du cas traité. Une simple cholécystite opérée à ses débuts aura un bon résultat alors qu’une intervention identique pour une infection plus grave compliquée de lithiase ou de néoplasme risque d’être vouée à un échec.

Nous allons examiner les résultats obtenus par quelques chirurgiens :

Baudoin signale parmi les complications opératoires le collapsus qu’il attribue soit à un état général précaire, soit à une intervention trop longue, trop pénible ou effectuée beaucoup trop tardivement sur une lésion ancienne. Cet auteur attire aussi l'attention sur la persistance des symptômes ayant débuté avant lopération par suite de la péritonite périvésiculaire La rupture des voies biliaires résultant de dénudations trop intenses dans les cas d’adhérences péricholédociennes, l’hémorragie hépatique chez un malade venu trop tardivement au chirurgien, peuvent survenir

Res

après l’intervention. Mais, la véritable complication de l’incision de la vésicule est la persistance de la fistule biliaire. La vésicule abouchée à la peau, la crainte d’une fistule interminable vient hanter le chirurgien. Il y a un écoulement de bile. Se tarira-t-il spontanément ou persistera-t-il indéfiniment ? Dans le premier cas, l'opération aura suffit à guérir la malade ; dans le deuxième, il faudra chercher la cause maintenant l'écoulement fistuleux. Où la trouver ? Très souvent un calcul du cholédoque ou du canal cystique, un rétrécissement notable en un point quelconque des conduits biliaires crée un obstacle à l’écoulement Ge la bile du côté intestinal. Lecène estime, en effet, que les fistules biliaires graves après cholécystostomie ne s’observent que quand il existe un obstacle sur la voie biliaire principale, un calcul, une coudure ou un rétrécissement quelconque.

Okinczyck pense comme Lecène que la guérison spontanée de la fistule se produit quand la voie biliaire principale est libre. Il cite le cas d’un homme âgé de plus de 70 ans présentant les symptômes de cholécystite aiguë assez prononcés pour nécessiter une intervention. Etant donné l’âge avancé du malade et vu l'existence d’une aortite concomitante, on pratiqua une cholécystostomie. Les suites opératoires furen!: des plus simples. Un calcul assez volumineux sortit de la vésicule par la fistule ; cette dernière tarit spontanément. Trois années plus tard, le malade présentait un bon état local et général.

Basset fit une cholécystostomie pour une cholécystite calculeuse aiguë avec état général grave, du subic-

ière et une température élevée. Il obtint une très bonne guérison, bien que la fistule ait mis huit à neuf mois à se fermer spontanément.

Lejars admet l’action bienfaisante de cette opération chirurgicale dans toutes les formes de cholélithiase vésiculaire ; il ajoute qu’elle fournit non seulement de bons résultats immédiats, mais des résultats éloignés durables et des guérisons définitives. Il a réussi à améliorer et à guérir des cholécystites infeclieuses suppurées, des grosses vésicules contenant un calcul unique et un grand nombre de formes communes de la cholécystite calculeuse.

Voici quelques résultats éloignés de cette intervention pour cet auteur :

Lejars pratiqua neuf cholécystostomies sur des vésicules biliaires complètement bourrées de calculs ; il eut deux morts résultant d’une complication néorlasique. Les sept autres opérés guérirent et la plupart d’entre eux éliminèrent par la fistule de nombreux calculs. Une malade vit se former, deux anhées environ après l’intervention, une tumeur au niveau de sa cicatrice ; on attribua le point de départ de ce phlegmon à la paroi malade de la vésicule.

Cet auteur préconise la cholécystostomie dans le traitement des calculs solidement enclavés dans le canal cystique. Quelque temps après l’opération, ces formations calculeuses qui avaient jusqu'alors résisté à toute tentative d’extraction se mobilisent et on les retrouve dans le pansement.

Parfois, on se trouve en présence d’un volumineux calcul dont l’ablation nécessite une assez longue inci-

NE, Dee

sion de la paroi vésiculaire. Chez un malade opéré. les deux extrémités de cette longue incision furent réunis et on réalisa une cholécystostomie étroite en abouchant à la peau la partie centrale seulement. La fistule était fermée spontanément un mois après et la cicatrisation fut complète.

Ce même auteur pratiqua pendant deux fois la cholécystostomie pour des accidents aigus d’angio-cholécystite colibacillaire survenus au cours d’un processus lithiasique latent. Un malade mourut, l’intervention n’ayant pu enrayer le processus infectieux trop important. Chez le second opéré, la fistule fut fermée au bout du deuxième mois ; il guérit et trois années plus tard il avait une santé toujours florissante.

Terrier déclare avoir pratiqué en 1892 trois cholécystostomies, avec succès dans deux cas. Une malade opérée pour lobe du foie flottant avec calcul vésiculaire guérit ; même succès pour combattre, chez un autre sujet, des accidents de congestion et d’hypertrophie du foie avec ictère prononcé et température élevée. La troisième intervention pour ictère chrorique avec cirrhose hypertrophique n’amena qu’une amélioration, sans guérir définitivement la malade.

Nous allons rapporter à présent les résultats d’Hartmann. Cet auteur englobe dans une même statistique les cholécystostomies et les cholécystotomies. Cette réserve faite, il déclare avoir eu 8 échecs sur 85 interventions, ce qui fait 9,4 % de résultats malheureux. Il publie à titre de documentation un tableau de statistiques étrangères que nous reproduisons :

Nombre d'opérations Sombre d'échecs Pourcentage Donald S. Adam... 151 cholécystostomies 10 morts 6,5 % KODTERM RME: 135 — 8 — 5,9 — BardeléDe een 70 — 3 — 4,28— Petersen et Uerk .. 151 == AE 1,3 — Fréres Mayor tn 535 — 6 — 1 —

Hartmann suivit l’évolution d’un certain nombre de ses 85 opérés et les revit plusieurs années après l’intervention. Il parvint à obtenir quarante-sept résultats éloignés. Parmi eux, une intervention pratiquée pour cirrhose hépatique n’amena aucun changement dans l’évolution de la maladie. Des 46 autres, 22 conservèrent une fistule pendant des périodes plus ou moins longues, 21 n’ont jamais présenté le moindre trouble hépatique et 3 ont eu quelques petites crises accompagnées d’ictère.

Les vingt-deux opérés qui conservèrent une fistule pendant un temps plus ou moins long eurent l’évolution suivante : Trois moururent 6 mois, 8 mois et 17 mois après l’intervention, des suites d’une complication néoplasique qui, dans deux cas, avait été méconnue.

Un autre mourut 3 ans après ; résultat nul.

Sept ne guérirent que grâce à une abiation secondaire de la vésicule.

Des dix autres opérés conservant une fistule, un vit sa fistule se fermer spontanément au bout de six rnois. Chez les neuf autres, le chirurgien dut intervenir et fermer la fistule par avivement et suture, au bout de

quelques mois.