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Enfin, dans un dernier cas, la malade chez qui le chirurgien avait enlevé 167 calculs, continua toujours à en éliminer par l'orifice de drainage pendant une quinzaine de jours ; elle guérit et eut une bonne santé pendant vingt ans ; puis elle fut prise d’une crise douloureuse et vit se former une tuméfaction au niveau de sa cicatrice. L’incision pratiquée ouvrit une coliection bilio-muqueuse qui laissa échapper un petit calcul à facettes : la guérison définitive eut lieu.

Les suites opératoires de ces 22 malades ayant conservé une fistule ont été examinées par Hartmann à des périodes variant entre 18 mois et 20 ans apres l'intervention.

Hartmann cite, de plus, le cas de deux malades qui n'avaient qu’un petit suintement muqueux et qui ont refusé une intervention secondaire devant la bénignité de ce petit écoulement qui ne les gênait nullement. Deux années plus tard, l’un allait toujours bien ; l’autre vit sa fistule s’oblitérer spontanément trois ans plus tard ; mais, en même temps que l’écoulement tarissait, apparurent des accidents infectieux qui amenèrent en quelques jours la mort du malade.

Hartmann admet que la fistulisation de la vésicule permet à sa paroi altérée et infiltrée de se transformer, de se régénérer, de s’assouplir ; le drainage amène une régression considérable des lésions inflammatoires dont elle est le siège. Dans un cas, un fragment avait été prélevé au moment de l'intervention. L’examen histologique avait montré des lésions de cholécystite aiguë très intense avec nécrose de la muqueuse et une considérable infiltration de la paroi. Cinq

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mois plus tard, le chirurgien dut intervenir pour pratiquer une cholécystectomie secondaire ; l'examen de la vésicule permit de constater la disparition à peu près complète de l’infiltration pariétale ; la muqueuse était extrêmement villeuse, les prolongements de Luschka très abondants et l’épithélium était régénéré.

Hartmann conclut en exposant les inconvénients de ia cholécystostomie. L’un d’eux consiste dans la persistance de calculs plus ou moins enchâssés dans les plis de la muqueuse ou enclavés dans l'origine du canal cystique. De plus, un inconvénient réel réside dans le développement ultérieur d’une formation néoplasique de la vésicule inaperçue lors de l'intervention.

L'association entre la lithiase et le cancer est en effet assez fréquente : Riédel l’a constatée 52 fois sur 659 lithiasiques ; Petersen 34 fois sur 168.

Terrier et Auvray donnent des résultats de cholécystostomies pratiquées pour néoplasme de la vésicule. Quinze malades furent ainsi opérés ; quatre succombèrent rapidement par suite d’une septicémie ou d’un choc, ce qui donne une mortalité opératoire de 26,66 %. La guérison opératoire se produisit dans onze cas ; on a noté alors dans certaines de ces observations, la chute de la température qui était due à l’évolution d’une infection concomitante de la néoplasie vésiculaire, la cessation des douleurs ainsi qu’une amélioration de l’état général. L’ictère qui avait cessé chez certains, persista et augmenta même chez d’autres.

Ces auteurs admettent avec raison qu’il ne faut pas attendre de la cholécystostomie une guérison du processus cancéreux. La fistulisation vésiculaire n’est là

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qu’une opération palliative n’amenant que des améliorations passagères. Mais, comme l’on est souvent forcé de faire quelque chose devant l’acuité des symptômes fonctionnels, on peut pratiquer la cholécystostomie pour soulager momentanément le malade.

Deux cholécystostomies pour néo du cholédoque chez des sujets affaiblis furent suivis de mort.

Terrier et Auvray pratiquent avec succès l’abouchement de la vésicule à la paroi dans la cholécystite.

Czerny, chez une femme de 51 ans, retira 58 calculs de la vésicule ; la muqueuse très ulcérée, recouverte de végétations, lui firent porter le diagnostic de cholécystite chronique ulcéreuse avec cholélithiase ; il pratiqua une cholécystostomie ; il dut intervenir une seconde fois en présence d’accidents pérsistants ; il enleva une vésicule très épaissie et infiltrée de formations néoplasiques.

Kehr évacua 226 calculs d’une vésicule biliaire, chez une femme de 56 ans. La cholécystostomie pratiquée, il obtint chez cette malade une fistule par laquelle sortait du mucus en abondance. Il dut intervenir une seconde fois ; ce fut pour extraire une vésicule à parois épaisses ; il nota également de gros ganglions au voisinage de la veine-porte. L'examen histologique montra qu’il s’agissait d’un cancer.

Ces deux dernières observations nous montrent à l'appui des statistiques citées plus haut de Riédel et de Petersen, que fréquemment après l’ablation de calculs, on voit ultérieurement la vésicule devenir le point de départ de formations néoplasiques.

J. Duclos, dans sa thèse, publie une statistique sur

les résultats immédiats et éloignés des cholécystostomies : cette opération donnerait une mortalité de 24 , dont 12 % survenant chez des cancéreux, et l’autre moitié chez des malades très affaiblis, gravement infectés. Les résultats éloignés sont, dans la lithiase, inférieurs à ceux de la cholécystectomie en raison surtout de la fréquence plus grande des récidives de crises. Cet auteur conclut en disant que la cholécystostomie est une opération de nécessité.

Chabannes, dans sa thèse, étudie la gravité des interventions sur les voies biliaires ; l’opération est plus grave dans le sexe masculin où la mortalité est plus élevée que dans le sexe féminin ; les décès surviennent surtout à la suite de péritonites, d’hémorragies ou de complications pulmonaires. En ce qui concerne la cholécystostomie, la mortalité chez l’homme serait de 36,36 % et chez la femme de 15,43 % seulement, d’après une statistique relevée dans le service de M. le Professeur Tixier. De plus, J. Duclos a noté que sur 131 opérés il y avait 102 femmes et 29 hommes.

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